Definición y a quién afecta
La guía del IMSS (2009) revisa las tres complicaciones de la úlcera péptica: sangrado, perforación y obstrucción del vaciamiento gástrico.
Factores de riesgo:
- AINE, sobre todo en adultos mayores.
- Infección por H. pylori.
- Tabaquismo, cocaína y psicoestimulantes (perforación).
- H. pylori recurrente o no tratado (obstrucción).
Riesgo de resangrado y muerte:
- Edad mayor de 60 años.
- Comorbilidad y cirrosis.
- Choque inicial.
- Sangrado que continúa tras el ingreso.
- Hematemesis o hematoquecia al inicio.
Cómo se diagnostica
| Complicación | Clínica según la GPC | Estudio |
|---|---|---|
| Sangrado | Hematemesis (30 %), melena (20 %), ambas (50 %), hematoquecia (5 %), síndrome anémico | Endoscopia en las primeras 24 h (diagnóstica y terapéutica) |
| Perforación | Dolor súbito, intenso, transfictivo en abdomen alto, peor con el movimiento, irradiado a hombros o fosa iliaca derecha, irritación peritoneal; choque y sepsis | TAC de primera elección; si no hay, placas de tórax y abdomen de pie y decúbito, o con contraste hidrosoluble |
| Obstrucción | Vómito posprandial, plenitud, pérdida de peso, alcalosis hipoclorémica e hipokalémica, masa epigástrica timpánica | Endoscopia con biopsia (ideal); serie esofagogastroduodenal |
En la obstrucción, descarta un cáncer.
Qué hacer primero
Sangrado:
- Líquidos rápido si hay choque.
- Transfusión tras perder el 30 % del volumen.
- Protege la vía aérea.
- Laboratorio con grupo y Rh.
- IBP 80 mg IV en bolo, luego 8 mg/h por 72 horas.
Perforación:
- Cristaloides.
- Antibióticos IV de amplio espectro.
- Sonda nasogástrica a succión.
- Manejo de la sepsis.
Tratamiento según la GPC
Sangrado:
- Endoscopia terapéutica. Prefiere la terapia combinada: al menos 13 ml de adrenalina 1:10,000 más termocoagulación o grapas.
- Cirugía si hay inestabilidad, resangrado, hemorragia masiva (3 o más hemoderivados sin estabilidad), falla o falta de endoscopia, o úlcera mayor de 2 cm.
- Después, IBP 20 mg cada 12 horas por 3 semanas tras la erradicación de H. pylori.
Perforación:
- Cirugía temprana en cuanto el paciente lo permita. Procedimiento definitivo si es posible; si no, cierre de la perforación con parche de epiplón y lavado (algoritmo 3).
- Vía abierta con choque al ingreso, perforación y sangrado juntos, llegada tardía (más de 24 horas), comorbilidad cardiopulmonar, cirugía abdominal previa o perforación mayor de 6 mm. La laparoscopia es válida si hay personal capacitado.
- Irrigación abundante (de 6 a 10 litros o más) y sonda nasogástrica al menos 48 horas.
- Manejo expectante solo en bajo riesgo, sin comorbilidad, con estudio hidrosoluble sin fuga y sin deterioro.
Obstrucción:
- Corrige electrolitos y nutrición.
- Erradica H. pylori antes de cualquier drenaje.
- Cirugía si no se resuelve; dilatación endoscópica con balón si el riesgo quirúrgico es alto.
Siempre: busca y erradica H. pylori. Usa AINE en ancianos solo con indicación clara y protege la mucosa con IBP o bloqueadores H2 en el uso prolongado.
Cuándo referir
- Anemia, melena o hematoquecia con antecedente ácido-péptico: segundo nivel o urgencias.
- Vómito posprandial, pérdida de peso y plenitud: segundo nivel por sospecha de estenosis.
- Perforación: urgencias quirúrgicas.
Tras el egreso, controles al mes, 3, 6 y 12 meses.
Lo que el ENARM pregunta
- Fumador con AINE y dolor epigástrico súbito "en puñalada" con irritación peritoneal: úlcera perforada.
- Imagen de primera elección: TAC; si no hay, placas de pie (aire subdiafragmático).
- Choque: laparotomía con cierre y lavado, más antibiótico, IBP y sonda.
- Sangrado: IBP 80 mg en bolo y 8 mg/h, y endoscopia en menos de 24 horas.