Definición y a quién afecta
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es la hipertensión venosa de los miembros inferiores por reflujo u obstrucción. Produce desde telangiectasias hasta úlceras. Es más común en mujeres con embarazos, sobrepeso, historia familiar de várices y trabajos de pie o sentados por mucho tiempo. La guía del IMSS (2009) advierte que puede haber síntomas sin signos, y signos sin síntomas.
Cómo se diagnostica
Síntomas:
- Pesadez y dolor vespertino.
- Prurito y calambres nocturnos.
- Cansancio.
- Edema vespertino que mejora con el reposo.
Empeoran con el ortostatismo y el calor y mejoran con el decúbito, el frío y la elevación. El dolor de piernas solo no basta para diagnosticarla.
Exploración de pie:
- Telangiectasias y venas reticulares (signos tempranos).
- Várices.
- Hiperpigmentación maleolar medial.
- Atrofia blanca y lipodermatoesclerosis.
- Úlceras.
Mide el perímetro de ambas piernas: una diferencia mayor de 1 cm es significativa. Revisa los pulsos arteriales y haz las pruebas de Trendelenburg y Perthes.
| CEAP clínica (C) | Hallazgo | Media elástica según la GPC |
|---|---|---|
| C1 | Telangiectasias, venas reticulares | — |
| C2 | Venas varicosas | 18 a 21 mmHg |
| C3 | Edema | 22 a 29 mmHg |
| C4 | Cambios de piel (pigmentación, lipodermatoesclerosis) | 30 a 40 mmHg |
| C5 | Úlcera cicatrizada | 30 a 40 mmHg |
| C6 | Úlcera activa | 30 a 40 mmHg |
Estudios:
- Doppler dúplex en los candidatos a cirugía. El continuo se usa en consultorio.
- Pletismografía si hay cambios cutáneos sin várices o no hay Doppler.
- Flebografía en malformaciones, cirugía del sistema profundo o várices recidivantes.
Qué hacer primero
Medidas de alivio venoso:
- Bajar de peso.
- Evitar el sedentarismo y estar mucho tiempo de pie.
- Calzado cómodo con tacón menor de 3 cm.
- Caminar y nadar.
- Corregir el estreñimiento.
- Si pasa más de 5 horas sentada: ejercicios de flexión y extensión de tobillos.
Compresión elástica según el grado C. Con bipedestación o sedestación de más de 5 horas, o síntomas sin signos: medias de 22 a 29 mmHg.
Tratamiento según la GPC
Flebotónicos para los síntomas, cuando la cirugía no está indicada o como complemento. No sustituyen la compresión.
- Diosmina 500 a 1500 mg al día.
- Castaña de Indias 20 a 200 mg al día.
- Dobesilato de calcio 500 a 1000 mg al día.
- Ruscus aculeatus 300 a 450 mg al día.
Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas solo en la úlcera venosa (C6), hasta que cicatrice. No hay evidencia para antiagregantes, anticoagulantes ni diuréticos.
Cirugía:
- Indicaciones: falla de 6 meses de tratamiento conservador, várices complicadas o recidivantes.
- Contraindicada si coexiste enfermedad arterial periférica.
- Técnica: fleboextracción parcial o total de la safena interna con ligadura de perforantes. Es más efectiva que la escleroterapia en la incompetencia de safena mayor.
- Escleroterapia: venas reticulares, telangiectasias y várices aisladas sin reflujo de safena.
Cuándo referir
A cirugía general de segundo nivel:
- Sin mejoría tras 6 meses de alivio venoso y compresión.
- IVC complicada.
- C4 o mayor.
- Várices recidivantes.
Antes de operar, se debe controlar la obesidad y el paciente debe aceptar la higiene venosa.
Lo que el ENARM pregunta
- Várices visibles sin edema ni cambios de piel: CEAP C2. Media de 18 a 21 mmHg y medidas de alivio venoso.
- Cirugía tras 6 meses sin respuesta o con complicaciones.
- Úlcera venosa: compresión de 30 a 40 mmHg y pentoxifilina.
- Diferencia de perímetro mayor de 1 cm: edema significativo.
- No operes várices si hay enfermedad arterial periférica.