Definición y a quién afecta
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una manifestación de la aterosclerosis de la aorta abdominal y sus ramas, con estenosis u obstrucción por placas de ateroma.
Factores de riesgo según la guía del IMSS (2008):
- Edad y sexo.
- Tabaquismo.
- Diabetes.
- Dislipidemia.
- Hiperhomocisteinemia.
- Hipertensión.
Muchos pacientes no tienen síntomas: solo una minoría presenta claudicación típica.
Cómo se diagnostica
Interrogatorio:
- Frialdad y palidez de las extremidades.
- Pérdida de vello y uñas quebradizas.
- Dolor en glúteo, muslo o pantorrilla al caminar menos de 500 m, que cede con el reposo (claudicación intermitente).
Exploración:
- Color, temperatura y llenado capilar.
- Piel y faneras.
- Pulsos femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior.
- Palidez plantar al elevar.
Índice tobillo-brazo (ITB):
- Pídelo a todo paciente con factores de riesgo y claudicación, a los de 50 a 69 años con diabetes o tabaquismo, y a todos los de 70 años o más.
- EAP = ITB menor de 0.90 en reposo.
- En claudicación, mídelo también tras el ejercicio. Una caída de 15 % es diagnóstica.
Con ITB < 0.9: Doppler dúplex. La arteriografía o la angiorresonancia se reservan para planear la revascularización.
| Fontaine (Cuadro 1) | Clínica |
|---|---|
| I | Asintomático |
| IIa / IIb | Claudicación leve / moderada a severa |
| III | Dolor isquémico en reposo |
| IV | Úlcera o gangrena |
Qué hacer primero
Control de factores de riesgo:
- Dejar de fumar, con sustitutos de nicotina o un programa de apoyo.
- TA de 140/90, o de 130/80 si es posible.
- HbA1c menor de 7 %, o de 6 % si es posible.
- LDL menor de 100 mg/dl, empezando por la dieta.
Higiene arterial:
- Sin ropa ajustada.
- Protege del frío, sin calor local.
- No eleves las extremidades.
- Calzado especial.
Ejercicio supervisado como tratamiento inicial: 3 veces por semana durante 3 meses, con reevaluación al terminar.
Tratamiento según la GPC
- Primera línea para la claudicación: cilostazol 100 mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
- Segunda línea: pentoxifilina 400 mg cada 12 horas por 3 a 6 meses.
- Antiagregación por la enfermedad cardiovascular: aspirina 80 a 150 mg al día o clopidogrel 75 mg al día.
- Estatina para la dislipidemia, por ejemplo pravastatina de 10 a 40 mg por la noche.
- Revascularización quirúrgica o endovascular según la extensión de la lesión (TASC). Amputación si hay necrosis extensa de los sitios de apoyo, sepsis o expectativa de vida limitada.
Cuándo referir
Envío urgente a angiología y cirugía vascular:
- Dolor en reposo con presión sistólica en el tobillo menor de 50 mmHg o en el primer ortejo menor de 30.
- Úlcera isquémica con presión en el tobillo menor de 70 mmHg o en el ortejo menor de 50.
También refiere los casos candidatos a revascularización o con claudicación que limita la vida pese al tratamiento.
Lo que el ENARM pregunta
- Fumador diabético con claudicación de pantorrilla e ITB menor de 0.90: EAP Fontaine II.
- Primer fármaco: cilostazol 100 mg cada 12 horas. Pentoxifilina en segunda línea.
- No farmacológico: dejar de fumar y ejercicio supervisado 3 veces por semana por 3 meses.
- Dolor en reposo: Fontaine III, envío urgente.
- No apliques calor ni eleves la pierna isquémica.