Definición y a quién afecta
Las fracturas costales son la lesión más común del trauma torácico contuso. Su importancia está en las complicaciones pulmonares y en las lesiones de órganos vecinos. La guía del IMSS (2010) da especial atención a los mayores de 65 años, en quienes la morbilidad es mayor.
Cómo se diagnostica
Clínica:
- Dolor de la pared torácica que aumenta con la respiración y la tos.
- Crepitación en el sitio.
- Disnea o dificultad respiratoria.
Identifica:
- El número de fracturas, porque define la gravedad y el tratamiento.
- Complicaciones: neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar, tórax inestable y enfisema. Búscalas sobre todo con 3 o más fracturas.
- El nivel de la fractura, para sospechar la lesión asociada.
| Nivel (Cuadro 1) | Lesión probable asociada |
|---|---|
| Alto: 1.ª y 2.ª costillas | Grandes vasos |
| Medio: 3.ª a 8.ª | Pulmón, pleura, corazón y bronquios |
| Bajo: 9.ª a 12.ª | Órganos abdominales altos: hígado, bazo, riñón |
Estudios:
- Radiografía de tórax y de tórax óseo. Repítela según la evolución o si sospechas tórax inestable.
- TAC si sospechas lesión interna o vertebral, o hubo mecanismo de alta energía.
- Angiotomografía si hay ensanchamiento mediastinal.
- Ultrasonido para fracturas no vistas en la radiografía, taponamiento o hemotórax, o en el paciente grave que no se moviliza.
Qué hacer primero
Analgesia escalonada:
- Dolor leve a moderado: paracetamol 500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas (máximo 4 g) o ketorolaco 30 mg cada 6 horas por no más de 5 días (máximo 120 mg al día).
- Al ingreso con dolor: bolo de morfina de 0.05 mg/kg y luego 0.0125 mg/kg cada 30 minutos.
- Si no mejora: valoración por anestesiología y analgesia epidural torácica en las fracturas múltiples.
Inicia pronto fisioterapia pulmonar y manejo de secreciones. Con menos de 3 fracturas y sin dificultad respiratoria, solo trata el dolor y las complicaciones.
Tratamiento según la GPC
- Neumotórax o hemotórax: sonda pleural.
- Ventilación mecánica (ferulización neumática) ante complicaciones respiratorias o neurológicas.
- Estabilización quirúrgica si:
- Los fragmentos se desplazan más de 3 cm.
- Se requiere toracotomía por hemotórax mayor de 1000 ml o drenaje mayor de 200 ml/h por 3 horas.
- Hay taponamiento, fuga aérea importante, ruptura diafragmática o tórax inestable con contusión que impide retirar el ventilador en 72 horas.
Cuándo referir
- 3 o más fracturas: urgencias de segundo o tercer nivel con cirugía y terapia intensiva.
- Más de 3 fracturas en mayores de 65 años, o dificultad respiratoria: unidad de cuidados intensivos.
- 3 o más en el mismo hemitórax: vigilancia estrecha en terapia intensiva.
- Fractura de la 1.ª o 2.ª costilla: hospitalización.
- Fractura única sin lesión interna: control en primer nivel, con radiografía a las 48 horas.
- Incapacidad de 21 a 42 días según el trabajo.
Lo que el ENARM pregunta
- Mayor de 65 años con más de 3 fracturas: terapia intensiva, analgesia y fisioterapia.
- Dolor refractario: analgesia epidural torácica.
- Fractura de la 9.ª a 12.ª costilla derecha: busca lesión hepática; si es izquierda, bazo.
- Fractura de la 1.ª o 2.ª costilla: piensa en grandes vasos.
- Fractura única: radiografía de control a las 48 horas.