Definición y a quién afecta
Una hernia inguinal protruye por la pared posterior del conducto inguinal. La femoral sale por el anillo femoral, por debajo de la cintilla iliopúbica y del ligamento inguinal. La femoral es más común en mujeres mayores y es la que más se complica. La guía de la Secretaría de Salud (2008) indica que todo paciente debe ser valorado por un cirujano general.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico:
- Abultamiento inguinal o femoral, reductible o no.
- Molestia leve que aumenta al caminar o con el esfuerzo y desaparece al acostarse, salvo en la incarceración.
- En la hernia no complicada el dolor es raro.
Hernia complicada:
- Masa no reductible.
- Dolor intenso casi constante.
- Cambios de coloración.
- Datos de oclusión intestinal: vómito, distensión, ausencia de evacuaciones y gases.
Diagnóstico diferencial:
- Inguinal: tumores del cordón o del testículo, quiste de epidídimo e hidrocele.
- Femoral: adenomegalias.
- Dolor inguinal sin hernia: neuritis, compresión radicular, pubitis del deportista e inguinodinia posquirúrgica.
| Estudio | Indicación según la GPC |
|---|---|
| Laboratorio | Solo para valoración preoperatoria y complicaciones |
| Radiografía de abdomen y tórax | Útil en oclusión intestinal |
| Ultrasonido dinámico con Valsalva | Duda diagnóstica, deportistas, inguinodinia |
| TAC | Duda persistente (obesos) o hernia con pérdida de domicilio |
| Herniografía | Rara; hernias de difícil detección o dolor pélvico crónico |
Qué hacer primero
- Refiere a todos los pacientes de primer nivel a cirugía general de segundo nivel.
- Fajas y bragueros no están indicados en ningún paciente.
- El reposo relativo solo aplica en los casos sintomáticos.
Preoperatorio electivo:
- Laboratorio básico en menores de 40 años sanos. Si son mayores de 40 o tienen comorbilidad, agrega gabinete y valoración por medicina interna.
- Ayuno de 8 horas para sólidos y 4 horas para líquidos claros.
- Antibiótico profiláctico una hora antes cuando se coloca malla.
Preoperatorio de urgencia:
- Valoración clínica y laboratorio y gabinete básicos.
- Medicina interna según la edad.
- Sangre cruzada en reserva.
- Sonda nasogástrica si hay oclusión y sonda vesical.
- Consentimiento informado e información clara a la familia.
Tratamiento según la GPC
Electivo:
- La hernioplastia abierta con malla es el tratamiento de elección.
- Usa técnicas sin tensión: Lichtenstein, cono y malla, sistemas preformados.
- Laparoscopia (totalmente extraperitoneal o transabdominal) en hernias bilaterales o recidivantes.
- Shouldice cuando no hay material protésico.
- Femoral: cono y malla plana o sistemas preformados, con anestesia local o regional.
Urgencia (hernia complicada):
- Antibiótico profiláctico en todos los casos.
- Abordaje anterior, preperitoneal o laparotomía según los hallazgos.
- Incarcerada: reducción del contenido y plastia, con o sin prótesis.
- Estrangulada: reducción o resección según la viabilidad del contenido.
- No se recomienda malla en la cirugía de urgencia. Puede requerirse una reintervención programada para la plastia definitiva. Es la postura de esta guía de 2008.
Cuándo referir
- De primer a segundo nivel: todos los pacientes con hernia.
- De segundo a tercer nivel: solo hernias complejas, con pérdida de domicilio o escenarios catastróficos. Es excepcional.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer anciana con abultamiento bajo la cintilla iliopúbica, irreductible, doloroso y con oclusión: hernia femoral estrangulada.
- Antes de operarla: sondas nasogástrica y vesical, laboratorio, sangre cruzada y medicina interna.
- En la urgencia: reducir o resecar según viabilidad, antibiótico y plastia sin malla.
- Electiva: plastia abierta sin tensión con malla (Lichtenstein).
- Nunca braguero.