Definición y a quién afecta
La colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula. La colecistitis aguda es su inflamación, casi siempre por un lito impactado. En 2007 fue la séptima causa de egreso en el IMSS.
Factores de riesgo según la guía del IMSS (2009):
- Edad a partir de los 40 años: cerca de 20 % de los adultos, y 30 % de los mayores de 70.
- Sexo femenino.
- Embarazo.
- Anticonceptivos orales o estrógenos, sobre todo en menores de 40 años o con más de 50 µg de estrógeno.
- Obesidad y pérdida rápida de peso.
- Nutrición parenteral.
- Fibratos y ceftriaxona.
- Diabetes, cirrosis, enfermedad ileal (Crohn) y dislipidemia.
Cómo se diagnostica
Datos locales:
- Murphy positivo.
- Dolor, resistencia o masa en el cuadrante superior derecho.
- Náusea y vómito.
Datos de complicación: vesícula palpable, fiebre mayor de 39 °C, calosfríos e inestabilidad. Considera el diagnóstico con un dato local, un dato sistémico y una imagen positiva.
Estudios:
- Ultrasonido abdominal: primera elección, con sensibilidad de 98 %. En la colecistitis muestra pared de más de 5 mm, líquido perivesicular y Murphy ultrasonográfico.
- Gammagrafía con HIDA (sensibilidad 97 %) si la clínica y el ultrasonido no son concluyentes.
- Laboratorio: biometría (leucocitosis), PCR y, para gravedad, bilirrubinas, BUN, creatinina y TP. La amilasa ayuda a buscar coledocolitiasis.
| Grado (Tokio) | Criterios |
|---|---|
| I, leve | Paciente sano sin disfunción orgánica, cambios inflamatorios leves |
| II, moderada | Cualquiera: leucocitos > 18,000/mm³, masa palpable en el cuadrante superior derecho, más de 72 h de evolución, inflamación local marcada (absceso, gangrena, enfisematosa, peritonitis biliar) |
| III, grave | Disfunción orgánica: cardiovascular (dopamina > 5 µg/kg/min o dobutamina), neurológica, respiratoria, renal, hepática o hematológica |
Qué hacer primero
Ante la sospecha de colecistitis aguda, envía al paciente de forma urgente a segundo nivel: a la consulta de cirugía o a urgencias, según la gravedad. En el cólico biliar, un AINE como diclofenaco 75 mg ayuda a prevenir la colecistitis. Una vez iniciada la colecistitis, los AINE no la revierten.
Tratamiento según la GPC
Antibiótico según el grado:
- Grado I: un antibiótico.
- Grados II y III: doble antibiótico parenteral de amplio espectro.
- Agrega metronidazol si sospechas anaerobios.
- Elige según el antibiograma local, antibiótico previo y función renal o hepática.
Cirugía:
- Grado I: colecistectomía laparoscópica temprana.
- Grado II: colecistectomía laparoscópica temprana si la experiencia del cirujano lo permite. Con inflamación grave, drenaje quirúrgico o percutáneo y cirugía diferida.
- Grado III: manejo urgente de la falla orgánica, drenaje de la vesícula y colecistectomía al mejorar.
La laparoscopia se prefiere a la abierta: menos mortalidad, complicaciones y estancia.
Otras opciones:
- Coledocolitiasis: CPRE con extracción de litos y colecistectomía laparoscópica con pocos días de diferencia.
- Si el riesgo quirúrgico es alto o el paciente rechaza cirugía: ácido ursodesoxicólico por 1 a 2 años.
- Litotricia en lito único, no calcificado, de 20 a 30 mm.
Cuándo referir
- Urgente a segundo nivel ante la sospecha de colecistitis.
- Revisión en cirugía una semana después del egreso y contrarreferencia a primer nivel.
- Recuperación: de 14 a 21 días tras laparoscopia no complicada y 21 días tras cirugía abierta.
Lo que el ENARM pregunta
- Estudio inicial: ultrasonido (sensibilidad 98 %; pared mayor de 5 mm).
- Grado II: leucocitos > 18,000, masa palpable o más de 72 horas.
- Grado II o III: antibiótico IV de amplio espectro, más metronidazol si hay anaerobios.
- Tratamiento de elección: colecistectomía laparoscópica temprana.
- Grado III: primero corregir la falla orgánica y drenar.