Definición y a quién afecta
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muerte materna en México; el choque hemorrágico es su forma grave, con hipoperfusión por pérdida sanguínea. Está en riesgo toda mujer en el parto, sobre todo con atonía uterina, desgarros, retención placentaria, placenta previa o acretismo, y quienes son atendidas fuera del hospital.
Prevención: manejo activo del tercer periodo del parto (pinzamiento tardío del cordón, tracción controlada del cordón y uterotónico profiláctico, como oxitocina o carbetocina, tras la salida del hombro anterior), y valoración anestésica previa en embarazos con alto riesgo de hemorragia o anomalías de implantación placentaria.
Cómo se diagnostica
Vigila los signos de choque: TAS menor de 90 mmHg o caída de más de 40 mmHg respecto a la basal, TAM menor de 60 mmHg, FC mayor de 120 lpm, uresis menor de 0.5 mL/kg/h y llenado capilar mayor de 3 segundos. Mantén el índice de choque (FC/TAS) por debajo de 0.9 con una reanimación efectiva.
| Severidad (Cuadro 1) | FC | Presión arterial | Pérdida | Volumen en mujer de 70 kg |
|---|---|---|---|---|
| Compensada | Menos de 100 | Normal | 10 a 15% | 700 a 1,050 mL |
| Choque leve | 100 a 120 | Normal | 15 a 30% | 1,050 a 2,100 mL |
| Choque moderado | 120 a 140 | TAS menor de 90, TAD menor de 60, con algún dato de hipoperfusión | 30 a 40% | 2,100 a 2,800 mL |
| Choque grave | Más de 140 | TAS menor de 90, con datos de severidad | Más de 40% | Más de 2,800 mL |
Clasifica según el parámetro más alterado.
Qué hacer primero
Pide ayuda, asegura dos accesos venosos, oxígeno y monitoreo, e identifica y detén la causa del sangrado (masaje y uterotónicos en la atonía, reparación de desgarros). La técnica de Zea sirve como control temporal mientras identificas la causa o trasladas a quirófano u otra unidad.
Reanimación inicial: la primera opción son las soluciones cristaloides balanceadas (Ringer lactato o Hartmann). Si necesitas expansión rápida, puedes usar gelatina al 4% sin superar 20 mL/kg.
Tratamiento según la GPC
- Choque moderado que persiste con hipoperfusión tras 30 mL/kg de cristaloide (o su equivalente en coloide), o con sangrado activo: transfusión de concentrados eritrocitarios.
- Choque grave: transfusión inmediata de concentrados eritrocitarios; puede iniciarse con O negativo o del grupo si se conoce.
- Plasma fresco congelado temprano en choque moderado a grave con sangrado activo, para prevenir o tratar la coagulopatía.
- Protocolo de transfusión masiva en relación 1:1:2: 1 unidad de concentrado plaquetario, 1 de plasma fresco y 2 de concentrados eritrocitarios, en choque moderado con hipoperfusión persistente tras 30 mL/kg o en choque grave, con sangrado activo.
- Pruebas hemostáticas seriadas (plaquetas, TP, TTPa y fibrinógeno) antes y después, cada 30 a 60 minutos según la gravedad.
Control quirúrgico según estado hemodinámico y recursos: suturas compresivas, balón, histerectomía total (no subtotal) en placenta previa total, acretismo, sangrado istmocervical o ruptura uterina refractaria; ligadura de hipogástricas o empaquetamiento pélvico tipo Mikulicz si persiste.
Cuándo referir
Si la unidad no cuenta con banco de sangre, quirófano o terapia intensiva, aplica control temporal (técnica de Zea, uterotónicos, cristaloides) y traslada a la unidad resolutiva más cercana. El choque moderado a grave requiere terapia intensiva y equipo de ginecoobstetricia y anestesiología.
Lo que el ENARM pregunta
- Clasificar: FC de 120 a 140, TAS menor de 90 e hipoperfusión = choque moderado (30 a 40%).
- Solución inicial: Ringer lactato o Hartmann.
- Hipoperfusión persistente tras 30 mL/kg con sangrado activo: plaquetas, plasma y eritrocitos 1:1:2.