Definición y a quién afecta
Una crisis epiléptica no provocada es la que ocurre sin un desencadenante agudo identificable (fiebre, hipoglucemia, alteración electrolítica, tóxicos, trauma o infección aguda del SNC); la provocada o secundaria sí tiene esa causa. Una sola crisis no provocada no equivale a epilepsia: la decisión central en urgencias es qué estudiar y si tratar. No existe un solo estudio que distinga con certeza una crisis epiléptica de una no epiléptica.
Cómo se diagnostica
Estudios ante una primera crisis no provocada:
| Estudio | Lo que dice la GPC |
|---|---|
| EEG | Debe considerarse parte de la evaluación; anormal en 51% (actividad focal) y gravemente anormal en 29%; un EEG normal no excluye epilepsia |
| TC o IRM de cráneo | Indicada en el adulto con primera crisis; la TC es anormal en 15% y gravemente anormal (tumor, lesión vascular, cisticercosis) en 10% |
| IRM | Detecta lesiones que la TC no ve; estudio de elección en epilepsia refractaria |
| ECG de 12 derivaciones | En todo adulto con sospecha de epilepsia (descarta síncope cardiogénico) |
| Electrolitos, glucosa, calcio, toxicológico | Solo en circunstancias específicas, no de rutina |
| Punción lumbar | Solo con fiebre, alteración del estado de alerta, desorientación o inmunosupresión; anormal en apenas 8% |
El EEG también predice la recurrencia: con actividad epiléptica generalizada o focal, la recurrencia fue de 49.5% frente a 27.4% con EEG normal.
Qué hacer primero
Estabiliza al paciente, mide la glucosa capilar, busca desencadenantes (fiebre, alcohol, fármacos, trauma) y haz una historia detallada con testigos. Si recuperó el estado de alerta y la exploración es normal, completa EEG, neuroimagen y ECG.
Tratamiento según la GPC
Riesgo de recurrencia tras una crisis única:
- 30 a 40% en los primeros 12 meses, y menos de 10% después de dos años.
- Mayor riesgo: actividad epiléptica en el EEG o déficit neurológico congénito.
- Menor riesgo: crisis provocadas, o EEG normal sin causa identificada.
- Los antiepilépticos reducen el riesgo a la mitad, pero iniciarlos temprano no cambia el pronóstico de la epilepsia, que se predice mejor por el número de crisis en los primeros 6 meses y la respuesta al primer fármaco.
Indicaciones de antiepiléptico tras una primera crisis tónico-clónica:
- Crisis mioclónicas, de ausencia o parciales previas.
- EEG con actividad epiléptica inequívoca.
- Déficit neurológico congénito.
- Cuando el paciente considera inaceptable el riesgo de recurrencia.
La decisión la toman el paciente y un especialista en epilepsia, individualizando según tipo de crisis, comorbilidad, otros fármacos, estilo de vida y preferencias. En monoterapia, carbamazepina, fenitoína, valproato, lamotrigina y oxcarbazepina tienen eficacia similar; lamotrigina y oxcarbazepina se toleran mejor. Para crisis generalizadas, ausencias y mioclonías, valproato o lamotrigina; para parciales, carbamazepina.
Cuándo referir
Refiere a neurología para confirmar el diagnóstico de epilepsia y decidir el tratamiento; refiere de urgencia si la neuroimagen muestra lesión estructural, si hay déficit focal persistente o estado epiléptico.
Lo que el ENARM pregunta
- Estudios de una primera crisis: EEG, TC o IRM y ECG.
- Punción lumbar solo con fiebre, alteración del alerta o inmunosupresión.
- Mayor riesgo de recurrencia: EEG con actividad epiléptica; recurrencia global 30 a 40% en un año.