Definición y a quién afecta
Son intoxicaciones frecuentes en urgencias:
- Opiáceos: sobredosis accidental en cuidados paliativos o con dolor crónico (metadona, morfina), y uso recreativo.
- Benzodiacepinas: ingesta intencional, a menudo con otros fármacos, como intento suicida.
Cómo se diagnostica
| Dato | Opiáceos | Benzodiacepinas |
|---|---|---|
| Estado de alerta | Depresión importante (Glasgow bajo) | Somnolencia, disartria |
| Respiración | Bradipnea, superficial, hipoxemia | Generalmente conservada en la intoxicación pura |
| Pupilas | Puntiformes | Normales |
| Otros | Bradicardia, hipotensión | Nistagmo, ataxia, hiporreflexia |
| Antídoto | Naloxona | Flumazenil, con cautela |
Estudios:
- Glucosa capilar de inmediato.
- ECG: busca un QRS ancho por tricíclicos.
- Ante exposición a benzodiacepinas: inmunoensayo de drogas de abuso en orina. Si hay duda, confirma con cromatografía de líquidos con espectrometría de masas. La prueba es cualitativa y puede dar falsos negativos.
Qué hacer primero
Soporte vital básico primero. Con depresión respiratoria por opiáceos:
- Ventila con mascarilla.
- Después da naloxona.
- Si no responde, maneja la vía aérea avanzada.
No des carbón activado con un Glasgow de 8 sin proteger la vía aérea: hay riesgo de broncoaspiración. El lavado gástrico no forma parte del manejo inicial.
Tratamiento según la GPC
Naloxona:
- Adultos y niños de más de 20 kg: 0.4 a 2 mg IV, cada 2 a 3 minutos, hasta una respuesta adecuada, sin pasar de 10 mg.
- Niños de menos de 20 kg: 0.01 mg/kg, repetida cada 2 a 3 minutos.
- En el usuario crónico de opioides (paliativos), titula dosis bajas y diluidas hasta recuperar la ventilación, para no desencadenar abstinencia ni dolor intenso.
- La naloxona tiene vida media corta y el opioide puede volver a deprimir la respiración (la metadona dura hasta 50 horas). Mantén monitoreo continuo y da dosis adicionales en bolo o en infusión continua por 12 a 24 horas.
Flumazenil:
- Antes de usarlo, investiga:
- Antidepresivos tricíclicos u otros fármacos.
- Uso crónico o dependencia de benzodiacepinas.
- Epilepsia o anticonvulsivantes.
- Enfermedad cardiaca, neurológica o respiratoria, y adicciones.
- Estos antecedentes lo contraindican por riesgo de convulsiones y abstinencia.
- Adultos: 0.1 a 0.3 mg IV en 30 segundos. Si hace falta, infusión de 0.3 a 0.5 mg/h. La dosis máxima habitual es menor de 1 mg en la intoxicación pura y hasta 2 mg en la mixta.
- Neonatos y niños: 10 a 20 µg/kg.
- No revierte la depresión por opiáceos.
Cuándo referir
- Hospitalización con monitoreo continuo: todo paciente revertido con naloxona por un opioide de acción prolongada, por el riesgo de recurrencia.
- Terapia intensiva: depresión respiratoria persistente, necesidad de vía aérea avanzada o intoxicación mixta grave.
- Psiquiatría: la ingesta intencional, una vez estable.
Lo que el ENARM pregunta
- Paciente en paliativos con metadona extra, Glasgow 8, FR 6 y pupilas puntiformes: ventilar con mascarilla y dar naloxona IV, de 0.4 a 2 mg cada 2 a 3 minutos.
- Recae a los 50 minutos: infusión de naloxona y monitoreo.
- Benzodiacepina con disartria, nistagmo y ataxia: inmunoensayo en orina. Antes del flumazenil, descarta tricíclicos, convulsiones o dependencia; dosis de 0.1 a 0.3 mg IV.