Definición y a quién afecta
Las lesiones raquimedulares afectan la columna y la médula espinal y desencadenan una secuencia de eventos que destruye tejido nervioso, con pérdida motora o sensitiva variable; el daño continúa semanas o meses. Incidencia: 20 a 30 casos por millón de habitantes al año, sobre todo hombres de 25 a 35 años, por accidentes de tránsito, laborales y deportivos (clavados en agua poco profunda). Las zonas más afectadas son las de transición: C6 a T1 y T11 a L2; en las uniones C6-C7 y T11-L1 ocurre 80% de las lesiones.
Cómo se diagnostica
Sospecha lesión cervical en todo traumatizado con lesiones por encima de la clavícula, mecanismo compatible o trauma de alta energía. Criterios para riesgo de lesión vertebral en el campo: alteración del estado mental, intoxicación, fractura de extremidad o lesión por distracción, déficit neurológico focal y dolor o debilidad en la columna.
Exploración neurológica (en la valoración secundaria, tras resolver lo que amenaza la vida): nivel medular (el segmento más caudal normal), fuerza (escala de Daniels 0 a 5), reflejos, reflejo bulbocavernoso (desaparece en el choque medular; su reaparición, en las primeras 48 horas, indica que la lesión es prácticamente definitiva), sensibilidad y funciones autonómicas. Herramienta recomendada: clasificación ASIA.
Imagen: no se recomienda radiografía cervical en el paciente despierto, alerta, no intoxicado, sin dolor de cuello ni lesiones distractoras. Con síntomas: tres proyecciones (AP, lateral y odontoides) complementadas con TC; la RM aporta información de la médula.
Qué hacer primero
- Inmovilización: collarín cervical rígido, bloques laterales y cintas de sujeción a la camilla; volteo en bloque con al menos 3 personas más el examinador; pasar a superficie semirrígida alineada.
- Vía aérea segura (intubar si retiene CO2 o falla la ventilación), oxígeno, vía venosa, sonda Foley y nasogástrica cuando se indique.
- Excluye otras causas de hipotensión antes de atribuirla a choque neurogénico: hemorragia, neumotórax, taponamiento, lesión miocárdica, insuficiencia suprarrenal, sepsis abdominal.
Tratamiento según la GPC
Choque neurogénico: se debe a denervación simpática, más común en lesiones de T1 a T4 o más altas; produce dilatación arteriolar, secuestro venoso, hipotensión con bradicardia y piel caliente.
| Medida | Indicación de la GPC |
|---|---|
| Meta de perfusión medular | PAM de 85 mmHg durante un mínimo de 7 días |
| Cómo lograrla | Líquidos y, si no bastan, vasoconstrictores |
| Vasopresor ideal | Con acción alfa y beta para no empeorar la bradicardia: dopamina, norepinefrina o epinefrina |
| Bradicardia sintomática | Monitorizar y tratar |
| Temperatura | Monitorizar y regular en lesiones por arriba de T6 |
| Esteroides (metilprednisolona) | Sin evidencia para recomendarlos; suspenderlos si ya se iniciaron en pacientes sin déficit o con síntomas resueltos |
Mantén la inmovilización hasta el tratamiento definitivo y protege la piel sobre prominencias óseas.
Cuándo referir
Traslada al paciente con probable lesión raquimedular a un centro de trauma y, con lesión confirmada, a un centro especializado en columna, con columna inmovilizada, vía aérea segura, oxígeno, vía venosa, hemodinamia estabilizada, evaluación neurológica completa y todos los estudios de imagen.
Lo que el ENARM pregunta
- Hipotensión con bradicardia y piel caliente tras lesión cervical = choque neurogénico.
- Meta: PAM de 85 mmHg por 7 días.
- Vasopresor con efecto alfa y beta (norepinefrina, dopamina, epinefrina), no fenilefrina pura si hay bradicardia.
- No dar metilprednisolona de rutina.