Definición y a quién afecta
La tormenta tiroidea es el grado extremo de la tirotoxicosis: rara, con alteraciones multisistémicas y alta mortalidad si no se diagnostica y trata a tiempo. Suele presentarse en pacientes con enfermedad de Graves mal controlada o que suspendieron el antitiroideo, y se desencadena por infecciones (neumonía), cirugía, parto, yodo o causas iatrogénicas.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es clínico; no esperes las pruebas de función tiroidea. La GPC usa la escala de Burch-Wartofsky (Cuadro 3):
| Parámetro | Puntos |
|---|---|
| Temperatura: 37.2-37.7 / 37.8-38.2 / 38.3-38.8 / 38.9-39.2 / 39.3-39.9 / 40 °C o más | 5 / 10 / 15 / 20 / 25 / 30 |
| SNC: agitación leve / delirio, psicosis o letargia / convulsiones o coma | 10 / 20 / 30 |
| Gastrointestinal: diarrea, náusea, vómito o dolor / ictericia inexplicada | 10 / 20 |
| Frecuencia cardiaca: 90-109 / 110-119 / 120-129 / 140 o más | 5 / 10 / 15 / 25 |
| Insuficiencia cardiaca: edema pedal / estertores bibasales / edema pulmonar | 5 / 10 / 15 |
| Fibrilación auricular presente | 10 |
| Evento precipitante presente | 10 |
Interpretación: 45 o más, altamente sugestiva de tormenta tiroidea; 25 a 44, tormenta inminente; menos de 25, poco probable.
Ejemplo: fiebre de 39.6 °C (25), delirio (20), diarrea y vómito (10), FC de 148 (25), estertores bibasales (10), fibrilación auricular (10) y neumonía (10) = 110 puntos.
Qué hacer primero
Hospitaliza en terapia intensiva, asegura vía aérea, oxígeno, líquidos IV y monitoreo, trata el desencadenante (por ejemplo, la neumonía) e inicia el tratamiento en este orden: primero la tionamida, después el yodo, más betabloqueador y medidas de soporte.
Tratamiento según la GPC
| Objetivo | Fármaco y dosis del Cuadro 4 |
|---|---|
| Detener la síntesis (primera línea) | Metimazol 20 a 25 mg cada 6 h; propiltiouracilo 200 a 400 mg cada 6 a 8 h |
| Bloquear la liberación | Lugol 4 a 8 gotas cada 6 h o yoduro de potasio (SSKI) 5 gotas cada 6 h, una hora después de la tionamida |
| Control adrenérgico | Propranolol 60 a 80 mg cada 4 h; esmolol IV 50 a 100 µg/kg/min; cardioselectivos si se prefieren |
| Hipertermia | Paracetamol 325 a 550 mg cada 4 a 6 h, de preferencia sobre los salicilatos |
| Conversión de T4 a T3 y soporte vasomotor | Hidrocortisona 300 mg IV en bolo y 100 mg cada 8 h, sobre todo con hipotensión o falla suprarrenal |
| Alternativas | Carbonato de litio 300 mg cada 8 h si las tionamidas están contraindicadas; colestiramina 4 g cada 6 h con tionamidas |
¿Por qué el yodo va después? Si se da antes de bloquear la síntesis, la glándula lo usa como sustrato para fabricar más hormona. Los salicilatos se evitan porque desplazan a las hormonas de su proteína transportadora y aumentan la fracción libre. El propiltiouracilo puede causar necrosis hepática fulminante; la GPC limita su uso al primer trimestre del embarazo, la tormenta tiroidea y quien rechaza yodo radiactivo o cirugía.
Cuándo referir
La tormenta tiroidea se maneja en terapia intensiva con endocrinología. Una vez estable, el paciente requiere tratamiento definitivo de la enfermedad de Graves (yodo radiactivo o cirugía) y vigilancia del apego; la oftalmopatía se refiere a oftalmología.
Lo que el ENARM pregunta
- Puntaje de Burch-Wartofsky de 45 o más = tormenta tiroidea; 25 a 44, inminente.
- Orden: metimazol primero, lugol una hora después.
- Antipirético: paracetamol, no aspirina.