Definición y a quién afecta
Las porfirias agudas son errores innatos del metabolismo por defecto de una enzima de la biosíntesis del hemo. La porfiria aguda intermitente (PAI), la más grave y frecuente en Europa y EUA, causa ataques agudos que ponen en peligro la vida, con síntomas neurológicos y viscerales inespecíficos. Su prevalencia genética es de 1 en 10,000 a 20,000, pero la incidencia clínica es de 1 por 100,000 o menos, porque la penetrancia es baja (10%): la mayoría de los portadores permanecen asintomáticos hasta exponerse a un desencadenante.
Desencadenantes (inducen ALAS-1 y acumulan ALA y PBG):
- Fármacos: anticonvulsivos, barbitúricos, algunos antibióticos, IECA, clorpropamida, difenhidramina, ergotamínicos, anticonceptivos orales, piroxicam y otros metabolizados por el citocromo P-450.
- Otros: alcohol, fase lútea del ciclo menstrual, infecciones graves, estrés e inanición o dieta baja en carbohidratos.
El perfil típico es una mujer en edad reproductiva con visitas repetidas a urgencias por dolor abdominal sin causa.
Cómo se diagnostica
Manifestaciones del ataque agudo (frecuencia según la GPC):
| Manifestación | Frecuencia |
|---|---|
| Dolor abdominal difuso, neuropático, sin origen visceral | 85 a 95% |
| Vómito | 43 a 88% |
| Estreñimiento | 48 a 84% |
| Taquicardia | 64 a 85% |
| Trastornos psiquiátricos (ansiedad, alucinaciones, psicosis, delirio) | 40 a 58% |
| Hipertensión (exceso de catecolaminas) | 36 a 55% |
Además: orina rojiza u oscura, paresias simétricas proximales, dolor neuropático, disfunción vesical, crisis convulsivas por hiponatremia (hipotalámica, por secreción inapropiada de ADH o por pérdidas), insuficiencia respiratoria por parálisis y muerte súbita por arritmias. Tríada propuesta: dolor abdominal, neuropatía periférica y cambio agudo del estado mental.
Sospéchala también en pacientes neuropsiquiátricos con falla al tratamiento u hospitalizaciones recurrentes, o con psicosis sin causa orgánica.
Confirmación bioquímica: la cuantificación de porfobilinógeno (PBG) en orina es el estándar de oro.
- Excreción normal: 0 a 4 mg/L.
- En el ataque agudo: 20 a 200 mg/L.
- La GPC recomienda que urgencias cuente con pruebas rápidas semicuantitativas (detectan más de 6 mg/L) para no retrasar el diagnóstico; la misma orina sirve para confirmar PBG, ALA y porfirinas totales.
- La actividad de PBG desaminasa o la prueba molecular sirven para detectar portadores, no para el ataque agudo.
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en urgencias: apendicitis (25%), dolor abdominal inespecífico (24.5%), diverticulitis (12%), colecistitis (9%), obstrucción intestinal (7%), litiasis o infección urinaria, enfermedad pélvica, pancreatitis, y causas extraabdominales como infarto y cetoacidosis.
Qué hacer primero
Ante dolor abdominal intenso sin hallazgos que lo expliquen, con alteración neuropsiquiátrica, busca el desencadenante (anticonceptivo recién iniciado, ayuno, alcohol), mide el sodio y pide PBG urinario; suspende los fármacos desencadenantes. Solicita interconsulta a cirugía, neurología o psiquiatría y hematología.
Tratamiento según la GPC
Esta GPC se centra en el diagnóstico. Sus medidas de manejo y prevención:
- Hospitalizar todo caso confirmado para clasificarlo y estratificar su riesgo.
- Seguimiento por hematología y neurología o psiquiatría.
- Credencial o brazalete con los medicamentos desencadenantes que debe evitar.
- Educar al paciente y a su familia sobre la enfermedad y sus desencadenantes; informar al médico familiar.
- Pruebas genéticas a familiares de primer grado para detectar portadores.
Sin diagnóstico oportuno puede dejar secuelas: parálisis, hipertensión crónica, falla renal (34%), insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular (35 a 40%), y dolor crónico con riesgo de depresión y suicidio.
Cuándo referir
A segundo o tercer nivel con equipo multidisciplinario (hematología, neurología, psiquiatría, genética, medicina interna) y pruebas diagnósticas: alta sospecha clínica, ataques recurrentes, dificultad respiratoria o alteración aguda del estado de alerta.
Lo que el ENARM pregunta
- Mujer joven con dolor abdominal intenso, vómito, estreñimiento, taquicardia, orina oscura e hiponatremia tras iniciar anticonceptivos o ayunar = porfiria aguda intermitente.
- Estudio confirmatorio: PBG urinario (normal 0 a 4 mg/L; en el ataque 20 a 200 mg/L).
- Prevención: brazalete con fármacos prohibidos y estudio de familiares.