Definición y a quién afecta
La hipotensión ortostática es una caída de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de la diastólica de 10 mm Hg o más, en los primeros 3 minutos de bipedestación. Puede causar mareo, visión borrosa, caídas y síncope.
Es frecuente en el adulto mayor, y su causa más frecuente son los fármacos, sobre todo las combinaciones de antihipertensivos:
- Alfabloqueadores, como la doxazosina.
- Diuréticos, como la hidroclorotiazida.
- Vasodilatadores y otros.
También la favorecen la deshidratación, la diabetes (disautonomía) y los cambios posturales súbitos, como levantarse de noche al baño.
Cómo se diagnostica
Prueba de bipedestación activa:
- Mide la TA y la FC con el paciente acostado tras el reposo.
- Repite las mediciones al minuto y a los 3 minutos de ponerse de pie.
- Es positiva con una caída de 20/10 mm Hg o más, sobre todo si reproduce los síntomas.
Distingue el síncope ortostático de otras causas:
- Crisis convulsiva: confusión posterior, mordedura de lengua, relajación de esfínteres.
- Bradiarritmia: palpitaciones, ECG con bloqueos o PR largo.
- Hipotensión posprandial: se relaciona con la comida, no con el cambio de posición.
| Síncope que obliga a evaluación inmediata u hospitalización |
|---|
| Cardiopatía con FEVI menor de 35% o insuficiencia cardiaca |
| Taquicardia ventricular documentada |
| Bloqueo bifascicular o QRS de 120 ms o más |
| Preexcitación, QT largo o corto, patrón de Brugada |
| Historia familiar de muerte súbita |
Pide ECG, glucosa, hemoglobina y electrolitos; un ECG normal reduce la probabilidad de un síncope cardiaco.
Qué hacer primero
Ajusta o retira el fármaco que contribuye a la hipotensión. Es la primera medida, por ejemplo suspender la doxazosina agregada hace poco. Inicia al mismo tiempo las medidas no farmacológicas.
Tratamiento según la GPC
No farmacológico:
- Líquidos suficientes: de 1.5 a 2 litros al día.
- Aumentar el consumo de sal, si no hay contraindicación.
- Evitar los cambios posturales súbitos: sentarse unos momentos antes de pararse.
- Contramaniobras físicas: cruzar las piernas o tensar los músculos al sentir el mareo.
Farmacológico: solo si no hay respuesta a las medidas no farmacológicas. La fludrocortisona se reserva para quien sigue sintomático.
Cuándo referir
Hospitaliza o estudia de inmediato el síncope con criterios de riesgo cardiaco: bloqueo bifascicular, QRS ancho, FEVI baja, arritmias, QT anormal, Brugada o historia familiar de muerte súbita. Refiere a geriatría o cardiología si persiste sintomático pese al ajuste de fármacos y las medidas generales.
Lo que el ENARM pregunta
- Anciana que agregó doxazosina, con síncope al levantarse y TA de 146/82 acostada y 114/68 a los 3 minutos de pie = síncope por hipotensión ortostática.
- Hallazgo que obliga a hospitalizar: bloqueo bifascicular con QRS de 130 ms.
- Primera medida: retirar la doxazosina más líquidos, sal, cambios posturales lentos y contramaniobras.