Definición y a quién afecta
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es la aparición o el empeoramiento rápido de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca que obliga a atención urgente. Se presenta con frecuencia en pacientes con cardiopatía isquémica o fracción de expulsión baja, y se descompensa por abandono del tratamiento (por ejemplo, del diurético), isquemia, arritmias, infecciones o hipertensión. El cuadro típico es disnea progresiva, ortopnea, disnea en reposo, estertores y, en su forma grave, edema agudo pulmonar.
Cómo se diagnostica
El abordaje inicial incluye ECG, radiografía de tórax y análisis de sangre. La GPC recomienda medir BNP o NT-proBNP ante la sospecha de ICA, porque aumenta la precisión diagnóstica:
| Biomarcador | Valor de la GPC | Interpretación |
|---|---|---|
| BNP | Menor de 100 pg/mL | Descarta ICA |
| NT-proBNP | Menor de 300 pg/mL | Descarta ICA (VPN de 98%) |
| NT-proBNP por edad | 450 (menos de 50 años), 900 (50 a 75) y 1,800 pg/mL (más de 75) | Puntos de corte para confirmar |
| MR-proANP (alternativa) | 120 pmol/L o más | Apoya el diagnóstico |
Un NT-proBNP mayor de 5,180 pg/mL se asoció con más mortalidad a 76 días. La GPC sugiere también realizar ecocardiograma si está disponible, para orientar el tratamiento especializado.
Qué hacer primero
Siéntalo, da oxígeno y valora el trabajo respiratorio. En el edema agudo pulmonar, la GPC recomienda la ventilación mecánica no invasiva, porque reduce la necesidad de intubación endotraqueal; requiere un paciente alerta y cooperador. Fuera del edema pulmonar, sugiere no usarla de rutina.
Tratamiento según la GPC
Lo que sí se recomienda:
- Furosemida IV, en bolo o en infusión continua, en la ICA sin inestabilidad hemodinámica (ambas formas con resultados similares); dosis bajas de furosemida (o espironolactona) son una opción.
- Acetazolamida 500 mg IV cada 24 horas agregada al diurético de asa si persiste la congestión (edema, derrame pleural, ascitis) con la terapia inicial.
- Ultrafiltración, si está disponible, cuando no hay respuesta al tratamiento farmacológico.
Lo que la GPC desaconseja:
- Agregar espironolactona al diurético de asa (las dosis de 100 mg/día no mejoraron reingresos ni mortalidad a 60 días frente a 12.5 a 25 mg/día).
- Agregar hidroclorotiazida al diurético de asa (sugerencia en contra).
- Vasodilatadores de rutina (recomendación en contra).
- Inotrópicos de rutina: dopamina, dobutamina, levosimendán o milrinona.
- Opiáceos (morfina): recomendación en contra.
| Intervención | Postura de la GPC 2024 |
|---|---|
| BNP o NT-proBNP | A favor (fuerte) |
| Furosemida en bolo o infusión | A favor (fuerte) |
| VMNI en edema agudo pulmonar | A favor (fuerte) |
| Acetazolamida con congestión persistente | A favor |
| Vasodilatadores | En contra |
| Opiáceos | En contra |
| Inotrópicos de rutina | En contra (condicional) |
Cuándo referir
El paciente con ICA requiere hospitalización y valoración por cardiología o medicina interna. Necesitan unidad de cuidados intensivos quienes tienen inestabilidad hemodinámica, falla a la VMNI con necesidad de intubación o congestión refractaria que requiere ultrafiltración.
Lo que el ENARM pregunta
- Valores que descartan ICA: BNP menor de 100 pg/mL o NT-proBNP menor de 300 pg/mL.
- Soporte respiratorio en edema agudo pulmonar: VMNI.
- Fármaco de inicio: furosemida IV, en bolo o infusión.
- La morfina y los vasodilatadores de rutina ya no se recomiendan.