Definición y a quién afecta
La lesión renal aguda (LRA) es un problema común en niños, con un espectro que va de la LRA subclínica hasta la falla renal anúrica. En niños críticamente enfermos su incidencia fue de 22.7% en un estudio multicéntrico, con mortalidad a 30 días de 15.6%. En la comunidad, las causas principales son diarrea y sepsis; en el hospital, la cardiopatía congénita y la cirugía cardiaca. Agravan el riesgo la hipovolemia, los nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos, medio de contraste) y la hiperglucemia.
La GPC distingue: LRA, aumento de creatinina de 50% o más en 7 días o de 0.3 mg/dL en 48 horas, u oliguria; enfermedad renal aguda, alteración que dura menos de 3 meses; enfermedad renal crónica, TFG menor de 60 mL/min/1.73 m² por más de 3 meses.
Cómo se diagnostica
Pide creatinina sérica y cuantifica la diuresis en todo niño con sospecha: siguen siendo los indicadores más útiles. Estima la TFG con la fórmula de Schwartz. Usa AKIN en neonatos, pRIFLE en lactantes y KDIGO en mayores de un año (KDIGO predice mejor la supervivencia).
| KDIGO | Creatinina sérica | Gasto urinario |
|---|---|---|
| Estadio 1 | Aumento de 0.3 mg/dL o 1.5 a 1.9 veces la basal | Menos de 0.5 mL/kg/h por 6 a 12 h |
| Estadio 2 | 2.0 a 2.9 veces la basal | Menos de 0.5 mL/kg/h por 12 h o más |
| Estadio 3 | 3 veces la basal, o TFG menor de 35 mL/min/1.73 m² en menores de 18 años, o diálisis | Menos de 0.3 mL/kg/h por 24 h o más, o anuria por 12 h o más |
Para clasificar el origen (prerrenal, intrínseco, posrenal), el diagrama de la GPC pide densidad y osmolaridad urinarias, relación BUN/creatinina, fracción excretada de sodio y de urea, y electrolitos urinarios; en el niño deshidratado por diarrea predomina la causa prerrenal. Los biomarcadores (NGAL urinaria, cistatina C) ayudan a detectar la LRA subclínica, pero no sustituyen a la creatinina ni a la diuresis.
Qué hacer primero
Ante datos de hipovolemia, restituye el volumen intravascular con bolos de cristaloide y monitoriza cada hora signos vitales, balance hídrico y diuresis; cada 12 a 24 horas, peso, electrolitos, creatinina y estado ácido-base. Suspende de inmediato los nefrotóxicos, como el ibuprofeno dado por la fiebre.
Tratamiento según la GPC
En el niño con alto riesgo o con LRA establecida:
- Evitar o suspender nefrotóxicos.
- Asegurar la volemia y la presión de perfusión, con monitoreo hemodinámico si es necesario; evita la sobrecarga de líquidos.
- Medir creatinina al menos cada 24 horas y el volumen urinario.
- Evitar la hiperglucemia y los estudios con medio de contraste.
- Ajustar la dosis de los fármacos a la TFG.
Lo que no se recomienda:
- Diuréticos para aumentar el volumen urinario, salvo para manejar la sobrecarga de volumen.
- Dopamina para prevenir o tratar la LRA (recomendación fuerte), ni siquiera a dosis bajas.
La terapia de reemplazo renal se indica ante complicaciones clínicas o metabólicas graves; sin ellas, el momento óptimo sigue siendo controvertido.
Cuándo referir
- Interconsulta a nefrología pediátrica si la LRA no se corrige con la restitución de volumen o hay causa intrínseca u obstructiva.
- Tras el egreso, seguimiento por nefrología pediátrica al menos 3 meses, aunque la creatinina se normalice: la LRA puede evolucionar a enfermedad renal crónica, acelerar la enfermedad cardiovascular y aumentar la mortalidad a largo plazo.
Lo que el ENARM pregunta
- Estadificar con KDIGO: creatinina 2 a 2.9 veces la basal o menos de 0.5 mL/kg/h por 12 horas = estadio 2.
- Suspender los AINE y otros nefrotóxicos.
- Seguimiento por nefrología al menos 3 meses.