Definición y a quién afecta
La hemorragia de tubo digestivo alto se origina proximal al ángulo de Treitz (esófago, estómago y duodeno) y se manifiesta con hematemesis, melena o ambas, a veces hematoquecia. Su frecuencia mundial es de 36 a 170 casos por 100,000 habitantes al año, con mortalidad promedio de 10%.
La úlcera péptica es la principal causa (28 a 59%), con recidiva de cerca de 20% tras la hemostasia y mortalidad de 14%; en México se reportan como primeras causas la gastropatía erosiva (34.6%) y la úlcera gástrica (24%). Factores de riesgo: Helicobacter pylori (95% de las úlceras duodenales y 80% de las gástricas), AINE, incluida la aspirina a dosis bajas, estrés fisiológico (intubación por más de 48 horas), falla orgánica múltiple, quemaduras de más de 25 a 30%, anticoagulantes e insuficiencia hepática grave.
Cómo se diagnostica
- Hematemesis roja indica sangrado activo y mayor mortalidad que la melena sola; el vómito en «pozos de café» sugiere sangrado detenido o modesto.
- Melena: evacuaciones negras como brea.
- Busca datos de choque: taquicardia, taquipnea, piel fría, oliguria, confusión e hipotensión; una presión normal no descarta el choque.
| Clase de choque | Pérdida (mL) | Pérdida del volumen circulante |
|---|---|---|
| I | Menos de 750 | 0 a 15% |
| II | 750 a 1,500 | 15 a 30% |
| III | 1,500 a 2,000 | 30 a 40% |
| IV | Más de 2,000 | Más de 40% |
Pide de inmediato biometría, química, electrolitos, pruebas hepáticas, coagulación y pruebas cruzadas. Evalúa a todos con la escala de Rockall (edad, choque, comorbilidad y hallazgos endoscópicos). La endoscopia es el primer estudio de gabinete; los estudios contrastados, la TC, el ultrasonido y la resonancia no tienen utilidad, y la angiografía queda para cuando la endoscopia falla.
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado sin tratamiento): Ia en chorro e Ib en capa (17 a 100%), IIa vaso visible (8 a 81%), IIb coágulo adherido (14 a 36%), IIc mancha pigmentada (0 a 13%), III base limpia (0 a 10%).
Qué hacer primero
La prioridad es el soporte circulatorio, no identificar la causa. Inicia de inmediato soluciones (cristaloides o coloides) y oxígeno; transfunde concentrado eritrocitario cuando la pérdida es de 30% o más del volumen. El primer nivel debe enviar al paciente a una unidad hospitalaria. La endoscopia se hace una vez estabilizado, de preferencia en las primeras 24 horas. Si sospechas origen variceal, da terlipresina antes de la endoscopia.
Tratamiento según la GPC
- Endoscopia: toma la prueba de ureasa para H. pylori al inicio, antes de comenzar el IBP, y biopsia de lesiones anormales. La hemostasia combinada (adrenalina 1:10,000, al menos 13 mL, más método térmico o mecánico) es preferible a una sola modalidad.
- IBP en dosis altas IV tras la hemostasia endoscópica: omeprazol o pantoprazol 80 mg en bolo y 8 mg/h por 72 horas.
- Suspende la aspirina y los AINE. Solo reinícialos, con IBP, cuando la úlcera cure, se confirme la erradicación de H. pylori y haya indicación clara.
- Erradicación de H. pylori: IBP a dosis doble más claritromicina y amoxicilina por 14 días (en México no se justifica el metronidazol por resistencia). Control con prueba de aliento.
Cuándo referir
Todo sangrado agudo se envía a una unidad hospitalaria con área de hemorragia digestiva. Pueden egresar o seguirse de forma externa solo si cumplen todo: menos de 60 años, PAS de 100 mmHg o más y pulso menor de 100, sin comorbilidad importante, sin hematemesis ni hematoquecia, y Rockall de 0 (mortalidad y resangrado de 0.2%). Con Rockall de 1 la mortalidad predicha es 2.4% y con 2, 5.6%.
Lo que el ENARM pregunta
- Primero volumen y oxígeno, después endoscopia en menos de 24 horas.
- Ureasa al inicio de la endoscopia, antes del IBP.
- IBP: 80 mg en bolo y 8 mg/h por 72 horas.
- Suspender AINE y aspirina.