Definición y a quién afecta
El bloqueo auriculoventricular (AV) es la alteración de la conducción entre aurículas y ventrículos. Se clasifica por grado y, anatómicamente, en supra, intra o infrahisiano:
| Grado | Definición de la GPC |
|---|---|
| Primero | PR mayor de 0.20 segundos |
| Segundo, tipo I (Wenckebach) | Prolongación progresiva del PR hasta una P no conducida; PR más corto después |
| Segundo, tipo II (Mobitz) | PR fijo antes y después de la P bloqueada |
| Segundo avanzado | Dos o más P consecutivas bloqueadas con algunos latidos conducidos; en FA, pausas mayores de 5 segundos sin fármacos |
| Tercero (completo) | Ausencia total de conducción AV, con disociación AV |
Pronóstico: el primer grado y el Wenckebach en jóvenes sanos suelen ser benignos y no progresivos. El bloqueo del infarto inferior suele resolverse solo, salvo si se asocia a bloqueo bi o trifascicular. El Mobitz II y el tercer grado tienen mal pronóstico: el completo produce síncope bradiarrítmico en 40 a 60%. Solo 7% de los bloqueos bifasciculares progresan a tercer grado con los años.
Cómo se diagnostica
Puede ser asintomático; el sintomático da mareo, fatiga, presíncope, síncope, insuficiencia cardiaca o arritmias ventriculares. El de tercer grado rara vez es asintomático: reforzamiento intermitente del primer ruido (ruido de cañón), segundo ruido variable, soplos expulsivos, ondas en cañón en el pulso venoso y pulso arterial lento y amplio (con presión diferencial amplia).
Estudios: ECG en reposo (el más importante), Holter para bloqueo intermitente y estudio electrofisiológico ante síncope inexplicado o para precisar el nivel en cardiopatía isquémica. Antes de decidir, descarta causas reversibles: toxicidad por fármacos (betabloqueadores, digoxina, antiarrítmicos) y tono vagal.
Qué hacer primero
Toda unidad debe tener carro rojo con electrocardiógrafo. Al diagnosticar un bloqueo AV en primer nivel:
- Paciente estable: envíalo a urgencias de tercer nivel para tratamiento.
- Paciente inestable (hipotensión, alteración de la conciencia): si la unidad tiene urgencias, instala un marcapaso temporal; si no, envíalo a la unidad de segundo o tercer nivel más cercana.
Tratamiento según la GPC
Marcapaso definitivo indicado:
- Bloqueo AV de tercer grado sintomático o de segundo grado avanzado sintomático, independientemente del nivel anatómico.
- Tercer grado o segundo avanzado asintomático con asistolia de 3 segundos o más, escape menor de 40 lpm o escape infranodal; o FA con pausas de 5 segundos o más.
- Tercer grado con escape de 40 lpm o más si hay cardiomegalia, disfunción ventricular o bloqueo infranodal.
- Bloqueo que aparece con el ejercicio sin isquemia.
- Tras ablación del nodo AV, en enfermedad neuromuscular (distrofia miotónica, Kearns-Sayre) o tras cirugía cardiaca si persiste 7 días o más.
- Después de la fase aguda del infarto: segundo o tercer grado persistente, o transitorio infranodal con bloqueo de rama.
- Congénito de tercer grado con escape de QRS ancho, extrasístoles complejas, disfunción ventricular, QTc prolongado o asociado a anticuerpos maternos (lupus, Sjögren).
No indicado: primer grado asintomático, Mobitz I suprahisiano asintomático y bloqueo secundario que se espera que se resuelva.
Modo de estimulación (Algoritmo 1): en ritmo sinusal, DDD (o VVI); con incompetencia cronotrópica, DDDR; sin ritmo sinusal, VVI o VVIR.
Cuándo referir
- Estable: a urgencias de tercer nivel; inestable: marcapaso temporal y traslado.
- Portador de marcapaso estable: control en segundo nivel; a tercer nivel si hay falla de captura, cambios de impedancia (menos de 250 ohms sugiere falla de aislamiento, más de 1,000 ohms fractura del electrodo), indicador de recambio del generador o cambio espontáneo de modo.
Lo que el ENARM pregunta
- Disociación AV con ondas en cañón y primer ruido variable = tercer grado.
- Tercer grado sintomático = marcapaso definitivo, sin importar el nivel.
- Inestable en urgencias = marcapaso temporal de inmediato.