Definición y a quién afecta
El síndrome coronario agudo (SICA) incluye el infarto con elevación del ST, que necesita reperfusión, y el SICA sin elevación del ST (SICA SEST), que agrupa la angina inestable y el infarto sin elevación del ST (IM SEST). En el IM SEST hay elevación de marcadores de necrosis, dolor prolongado de más de 20 minutos y con más frecuencia depresión persistente o transitoria del ST. Afecta a pacientes con factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, edad.
Cómo se diagnostica
Clínica: dolor precordial que puede irradiar a mandíbula, cuello, brazo izquierdo, espalda o epigastrio; la disnea inexplicable o la fatiga extrema son equivalentes anginosos. La angina inestable dura de 5 a 20 minutos y cede con nitratos; si el dolor opresivo dura más de 20 minutos, piensa en angina prolongada o infarto. Descarta disección aórtica y tromboembolia pulmonar.
| Estudio | Lo que indica la GPC |
|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | Interpretado en no más de 10 minutos; si es normal y persiste la sospecha, repetir a las 6 a 8 horas; un ECG normal no excluye SICA SEST |
| Troponina I o T | Más sensible y específica; se eleva a las 3 a 4 h, pico a las 8 a 12 h, persiste 5 a 14 días; resultado en máximo 60 minutos; repetir a las 6 a 12 horas si es negativa |
| CK-MB | Se eleva a las 4 a 6 h, pico a las 12 a 24 h; útil para detectar reinfarto |
| CPK total, AST, ALT, DHL | No usarlas como pruebas iniciales |
Estratifica el riesgo con GRACE, TIMI o PURSUIT (edad, antecedentes, presión, frecuencia cardiaca, ECG, troponina, creatinina, glucosa y hemoglobina).
Qué hacer primero
- Traslado en ambulancia, con personal capaz de desfibrilar.
- Ácido acetilsalicílico 160 a 325 mg sin capa entérica, salvo contraindicación.
- Reposo con monitoreo continuo de ECG; oxígeno en las primeras 6 horas.
- Nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5 minutos, máximo 3 dosis, si no está contraindicada; después valora la vía IV (inicia a 10 µg/min).
- Morfina 1 a 5 mg IV, repetible cada 5 a 30 minutos, si el dolor no cede tras 3 dosis de nitroglicerina.
Tratamiento según la GPC
Contraindicaciones de los nitratos:
- Sildenafil en las últimas 24 horas; tadalafil o vardenafil en las últimas 48 horas.
- PAS menor de 90 mmHg o caída de 30 mmHg o más respecto a la basal.
- Bradicardia menor de 50 lpm o taquicardia mayor de 100 lpm.
AINE: los AINE, selectivos o no de la COX-2, no deben darse en el SICA SEST, y quien ya los toma debe suspenderlos.
Antiagregación:
- ASA de inmediato y de forma indefinida; clopidogrel si hay alergia o intolerancia grave a la ASA.
- Con riesgo intermedio o alto y estrategia invasiva: terapia dual (ASA más clopidogrel, prasugrel o inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa).
- Carga antes o durante la angioplastia: clopidogrel 300 a 600 mg o prasugrel 60 mg; mantenimiento con clopidogrel 75 mg o prasugrel 10 mg al día por al menos 12 meses.
- Estrategia conservadora: agrega clopidogrel a la ASA y al anticoagulante lo antes posible, por al menos un mes (idealmente un año).
- Con antecedente de sangrado digestivo, agrega un gastroprotector.
Cuándo referir
- Hospitaliza el SICA definitivo: síntomas isquémicos, biomarcadores positivos, nuevas desviaciones del ST o inversión de T, inestabilidad hemodinámica o prueba de esfuerzo positiva.
- Unidad de cuidados coronarios con isquemia activa o inestabilidad eléctrica o hemodinámica.
- Elevación del ST en V7 a V9 (oclusión de la circunfleja): valorar reperfusión inmediata.
- El paciente de bajo riesgo con ECG y biomarcadores seriados normales puede ir a prueba de esfuerzo en las siguientes 72 horas.
Lo que el ENARM pregunta
- La troponina separa infarto sin elevación del ST de angina inestable.
- No dar nitratos si usó sildenafil en 24 horas (48 con tadalafil o vardenafil).
- Suspender los AINE en el paciente que los toma.