Definición y a quién afecta
El accidente ofídico es la lesión cutánea por mordedura de serpiente seguida de la inoculación de veneno que daña los tejidos y causa alteraciones de gravedad variable. Afecta sobre todo a hombres (64%) de 15 a 44 años (48.75%) y a trabajadores del campo (44%). Las mordeduras son 72% en pies y tobillos, 14% en muslos y 13% en manos. Las especies más frecuentes son cascabel (44.9%) y nauyaca (42.8%), ambas víboras (Viperidae); los corales (Micrurus) causan 4%.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico definitivo combina la identificación de la serpiente (cabeza triangular, foseta, cascabel; el coral verdadero tiene anillos rojos alternados con bandas negras flanqueadas de amarillo o blanco) con las manifestaciones. Hasta 20% de las mordeduras son «secas», sin envenenamiento.
Clasificación de Christopher-Rodning para Viperidae:
| Grado | Datos clínicos |
|---|---|
| 0 | Huellas de colmillos sin envenenamiento (mordedura seca) |
| I, leve | Dolor y edema de no más de 10 cm alrededor de la lesión |
| II, moderado | Dolor intenso, edema mayor de 15 cm, cambios en la piel, estado nauseoso |
| III, severo | Edema de todo el miembro, vómito, vértigo, fiebre, equimosis, bulas, petequias, oliguria |
| IV, grave | Sangrado por los orificios, equimosis y petequias extensas, CID, insuficiencia renal, dificultad respiratoria, hipotensión, falla orgánica múltiple |
En el coral predominan los datos neurotóxicos: ptosis, oftalmoplejía, diplopía, disfagia, sialorrea y parálisis flácida con insuficiencia respiratoria.
Laboratorio: biometría con plaquetas, tiempos de coagulación (TP, TTP, tiempo de sangrado), fibrinógeno, electrolitos, urea, creatinina, CPK, examen de orina y gasometría. Toma cultivo de la herida, incluido Clostridium tetani.
Qué hacer primero
- Retira al paciente de la zona, en reposo, normotérmico, con el miembro inmovilizado; quita anillos, relojes y ropa ajustada, y trasládalo de inmediato.
- No apliques succión ni incisiones.
- El torniquete está contraindicado, pero si el paciente llega con uno, aplica primero el faboterápico y después retíralo, porque al soltarlo puede desencadenarse un envenenamiento masivo.
- Puedes usar bandas de presión de 50 a 70 mmHg y hielo intermitente cada 20 minutos con barrera.
- Mide el perímetro del miembro y marca el edema cada 15 a 20 minutos para vigilar la progresión y el síndrome compartimental.
- Analgesia con opioides, no AINE, por el riesgo de coagulopatía; toxoide tetánico en poblaciones de riesgo; evita antibióticos en la medida de lo posible.
Tratamiento según la GPC
Los faboterápicos (fragmentos Fab y F(ab')2) reducen la hospitalización y tienen muy baja incidencia de hipersensibilidad.
| Grado (Viperidae) | Dosis inicial IV en la primera hora | Si no se controla |
|---|---|---|
| 0 | No requiere; coagulación cada 12 h por 24 h | No aplica |
| I | 4 frascos | 4 a 5 frascos en infusión de una hora |
| II | 5 frascos | 10 frascos cada 4 a 6 h hasta completar 18 horas |
| III | 6 a 8 frascos | 6 a 8 frascos cada 4 a 6 h hasta completar 18 horas |
| IV | 25 frascos | 6 a 8 frascos cada 4 a 6 h hasta completar 18 horas |
Cada dosis se diluye en 100 a 250 mL de solución salina al 0.9%. Si el envenenamiento se controla, observa 12 a 24 horas. Para el coral (Cuadro 5), 2 frascos en el grado leve y 5 en el moderado durante la primera hora.
Efectos adversos: hipersensibilidad inmediata (exantema, broncoespasmo, angioedema, anafilaxia) o tardía, unas 3 semanas después (enfermedad del suero). Ten a la mano hidrocortisona y antihistamínicos.
Cuándo referir
Requieren hospital con capacidad de terapia intensiva y cirugía los grados III y IV, la CID, la insuficiencia renal, la rabdomiólisis, el síndrome compartimental y la mordedura de coral con datos neurológicos. Las complicaciones más frecuentes en niños son necrosis, CID y síndrome compartimental.
Lo que el ENARM pregunta
- Clasificar: edema mayor de 15 cm con cambios cutáneos y náusea = grado II.
- Torniquete: primero el faboterápico, después retirarlo.
- Grado II = 5 frascos IV en la primera hora.