Definición y a quién afecta
La intoxicación por plaguicida es la de toda persona que, tras exponerse a uno o más plaguicidas por arriba de un umbral, presenta en las primeras 48 horas manifestaciones locales o sistémicas o alteraciones de laboratorio específicas. Los organofosforados están en productos de jardinería, insecticidas domésticos, productos para mascotas, uso agrícola y control de vectores. Factores de riesgo: exposición laboral (jornaleros agrícolas), accidental o intencional, y falta de equipo protector; biológicamente, fetos, menores de 5 años, ancianos y acetiladores lentos.
Cómo se diagnostica
Los organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa y acumulan acetilcolina. Producen tres cuadros:
- Crisis colinérgica aguda:
- Muscarínico (nemotecnia DUMBBBELS): diarrea, incontinencia urinaria, miosis, bradicardia, broncorrea, broncoespasmo, emesis, lagrimeo y salivación, más hipotensión.
- Nicotínico: fasciculaciones, parálisis muscular, insuficiencia respiratoria periférica; a veces taquicardia, hipertensión o midriasis.
- SNC: irritabilidad, coma, convulsiones, depresión respiratoria central.
- Síndrome intermedio (18% de los casos): entre las 12 y 96 horas, debilidad de músculos oculares, cervicales, bulbares, proximales y respiratorios, refractaria a atropina; se recupera en 4 a 18 días.
- Polineuropatía tardía: de 7 a 21 días después, parestesias, debilidad distal con caída del pie, ataxia y arreflexia.
Los datos más frecuentes en el adulto son miosis, broncorrea e insuficiencia respiratoria (64% cada uno), fasciculaciones (58%) y salivación (55%).
Laboratorio: colinesterasa plasmática y eritrocitaria (la eritrocitaria refleja mejor la neuronal), pero no correlacionan bien con la clínica: el diagnóstico y el tratamiento son clínicos. En el paraquat, prueba de ditionito de sodio en orina de las primeras 4 horas.
Pronóstico: la debilidad de los flexores del cuello anuncia insuficiencia respiratoria; un Glasgow de 13 o menos a las 3 a 5 horas se asocia con 37% de mortalidad.
Qué hacer primero
- Protégete de la exposición; retira toda la ropa y el calzado y lava toda la piel con agua y jabón.
- ABC: vía aérea, respiración y circulación; oxigena antes de la atropina, pero si no hay oxígeno no retrases la atropina.
- Lavado gástrico en las primeras 2 horas solo con vía aérea protegida; carbón activado sin catártico con la vía aérea protegida.
- Dos vías IV: una para líquidos y otra exclusiva para atropina. Reanimación con solución salina 500 a 1,000 mL (10 a 20 mL/kg) en 10 a 20 minutos.
Tratamiento según la GPC
| Paso de la atropinización | Indicación de la GPC |
|---|---|
| Dosis inicial | 1 a 4 mg IV en adulto; 0.02 mg/kg en niño |
| Revaloración | Cada 5 minutos |
| Sin atropinización | Duplicar la dosis cada 5 minutos |
| Metas para pasar al sostén | Sin estertores difusos, FC mayor de 80 lpm, PAS mayor de 80 mmHg y axilas secas |
| Sostén | 0.02 a 0.08 mg/kg/h, o 10 a 20% de la dosis de impregnación por hora, por 3 a 5 días |
Las pupilas no puntiformes son un signo tardío y no forman parte de los cuatro criterios para pasar al sostén. Registra cada 5 minutos auscultación, presión, frecuencia cardiaca, pupilas, axilas, peristalsis, Glasgow, temperatura y dosis.
Toxicidad por atropina: delirio, hipertermia e íleo o retención urinaria. Si aparecen los tres, suspende la infusión, revisa cada 30 minutos y reinicia al 80% de la última dosis. La taquicardia sola no obliga a suspender la atropina si no hay atropinización. La atropina solo sirve en la fase colinérgica, no en el síndrome intermedio.
Cuándo referir
Todo paciente con crisis colinérgica se maneja con traslado urgente al servicio médico más cercano, con la etiqueta u hoja de seguridad del producto. Requieren hospital con terapia intensiva quienes tienen insuficiencia respiratoria, debilidad cervical, Glasgow bajo o síndrome intermedio, porque pueden necesitar ventilación mecánica por días o semanas.
Lo que el ENARM pregunta
- Reconocer el síndrome colinérgico: miosis, broncorrea, bradicardia, secreciones y fasciculaciones.
- Atropina 1 a 4 mg IV, duplicando cada 5 minutos.
- Los cuatro criterios de atropinización.