Definición y a quién afecta
La enfermedad vascular cerebral isquémica aguda (EVCisag) es un déficit neurológico súbito por oclusión arterial. Es una urgencia en la que el tiempo es cerebro: la GPC pide activar el código cerebro y que el paciente elegible reciba la trombólisis en los primeros 60 minutos de su llegada («hora dorada»). Factores de riesgo frecuentes en los casos: hipertensión y fibrilación auricular sin anticoagulación.
Cómo se diagnostica
- Tamizaje: escala de Cincinnati (1 punto o más es positiva; 2 o más sugiere oclusión proximal) y FAST para el personal de primer contacto.
- Glucometría capilar de inmediato: con 60 mg/dL o menos, trata la hipoglucemia, que imita un EVC.
- NIHSS para diagnóstico y pronóstico; ASPECTS para leer la TC.
- TC de cráneo simple lo antes posible: descarta hemorragia (contraindicación absoluta), mide la extensión y puede mostrar la arteria cerebral media hiperdensa, signo de oclusión proximal.
- La glucosa sérica es el único estudio de laboratorio que debe preceder al rt-PA. El ECG, las troponinas, la biometría y el INR se piden, pero no deben retrasar la TC ni la trombólisis.
- Sospecha oclusión vascular proximal si NIHSS de 6 o más con ASPECTS menor de 7 o con escasos cambios en la imagen.
Qué hacer primero
Confirma la hora de inicio de los síntomas (o la última vez que se vio bien al paciente). Con menos de 4.5 horas y sin contraindicaciones, la trombólisis endovenosa es la primera línea (menos de 3 horas en la mayoría; de 3 a 4.5 horas en casos seleccionados).
Presión arterial antes del rt-PA: debe estar por debajo de 185/110 mmHg. Si está más alta, baja con labetalol 10 a 20 mg IV (repetible una vez) o nicardipino; si no se logra, no se administra el trombolítico.
Tratamiento según la GPC
| Tratamiento | Esquema de la GPC |
|---|---|
| Alteplasa (rt-PA) | 0.9 mg/kg IV, máximo 90 mg: 10% en bolo en 1 minuto y el resto en infusión de 60 minutos |
| Tenecteplasa con oclusión vascular proximal | 0.25 mg/kg en bolo único, máximo 25 mg, antes de trombectomía |
| Tenecteplasa en ictus menor discapacitante (NIHSS de 6 o menos) sin oclusión proximal | 0.4 mg/kg en bolo único, máximo 40 mg |
| Presión tras trombólisis | Menor de 180/105 mmHg por al menos 24 horas |
| Presión en el no trombolizado | Tratar solo con 220/120 mmHg o más; bajar 15% o menos en 24 horas |
Ejemplo: paciente de 70 kg = 63 mg de alteplasa: 6.3 mg en bolo y 56.7 mg en una hora.
Ventana extendida: con discordancia difusión/FLAIR en resonancia, el rt-PA puede usarse en el ictus del despertar o de 4.5 a 9 horas de inicio conocido. Trombectomía mecánica si hay oclusión de carótida interna o M1, NIHSS de 6 o más, ASPECTS de 6 o más y menos de 6 horas (hasta 24 horas con criterios DAWN o DEFUSE 3).
Cuidados hospitalarios: oxígeno solo si la saturación es menor de 94%, manejo de la vía aérea si baja el estado de alerta, tamizaje de deglución y rehabilitación temprana.
Infarto hemisférico voluminoso (edema extenso, herniación, anisocoria, desviación de la línea media): craniectomía descompresiva
- En 60 años o menos con deterioro neurológico, si se puede operar en las primeras 48 horas.
- De 18 a 61 años con NIHSS mayor de 18 (no dominante) o mayor de 20 (dominante) y 12 a 36 horas de evolución, si la cirugía puede iniciarse dentro de 6 horas de la decisión.
Cuándo referir
Los servicios de urgencias deben derivar al paciente con sospecha de EVC a la unidad más cercana capaz de tratarlo, idealmente con equipo de código cerebro, neurología, trombólisis y, si se necesita, terapia endovascular o neurocirugía.
Lo que el ENARM pregunta
- Estudios obligatorios antes del rt-PA: TC simple y glucosa.
- Presión que permite trombolizar: menos de 185/110 mmHg.
- Dosis de alteplasa: 0.9 mg/kg, 10% en bolo y el resto en una hora.
- No trombolizado: no bajes la presión salvo 220/120 mmHg o más.