Definición y a quién afecta
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAM CEST) es la oclusión aguda de una arteria coronaria:
- Dolor torácico opresivo con irradiación y diaforesis.
- Elevación del segmento ST en derivaciones contiguas.
Es típico de pacientes con diabetes, tabaquismo, hipertensión y dislipidemia. La fibrilación ventricular es la principal causa de muerte extrahospitalaria.
Cómo se diagnostica
El ECG de 12 derivaciones basta: con un ECG diagnóstico no esperes los biomarcadores.
| Derivaciones con elevación del ST (Cuadro 5) | Cara | Arteria responsable |
|---|---|---|
| V1 a V5 o V6 | Anterior | Descendente anterior |
| DI, aVL, V5, V6 | Lateral | Circunfleja |
| DII, DIII, aVF | Inferior | Coronaria derecha |
| V3R, V4R | Ventrículo derecho | Coronaria derecha |
Infarto del ventrículo derecho: sospéchalo en todo infarto inferior con la tríada:
- Hipotensión.
- Pulmones limpios.
- Ingurgitación yugular.
Registra V3R y V4R: un ST elevado de 1 mm o más en V4R tiene alta sensibilidad.
Qué hacer primero
- Reperfunde lo antes posible.
- Oxígeno solo si la SatO2 es menor de 90% o la PaO2 menor de 60 mm Hg; con saturación normal puede aumentar el daño.
- La medida más efectiva para prevenir las arritmias es la reperfusión, no los antiarrítmicos profilácticos.
Tratamiento según la GPC
Estrategia de reperfusión:
- ICP primaria si puede hacerse en los primeros 120 minutos desde el diagnóstico.
- Si no (por ejemplo, con un traslado de 3 horas): fibrinólisis inmediata dentro de las primeras 12 horas, de preferencia con un agente específico para fibrina, y después envío a un centro con ICP (estrategia farmacoinvasiva).
Tenecteplasa por peso (Cuadro 9), en bolo único:
- Menos de 60 kg: 30 mg.
- 70 a 80 kg: 40 mg.
- Más de 90 kg: 50 mg.
- En mayores de 75 años, media dosis.
Complicaciones:
- FV o TV sin pulso: soporte vital avanzado con desfibrilación inmediata y compresiones de alta calidad.
- La amiodarona va después de la tercera descarga.
- La cardioversión sincronizada es para taquiarritmias con pulso.
- Falla del ventrículo derecho:
- Cristaloides IV primero; si no responde o se congestiona, dobutamina.
- Evita nitratos y diuréticos: reducen la precarga.
- Si hay hipoperfusión, considéralo choque cardiogénico.
- Choque cardiogénico:
- Definición: hipotensión persistente o necesidad de catecolaminas, congestión pulmonar e hipoperfusión (alteración mental, piel fría, uresis menor de 30 mL/h, lactato mayor de 2 mmol/L).
- ICP inmediata sin importar las horas de evolución.
- Noradrenalina como vasopresor de elección: la dopamina causó más arritmias.
- No se recomienda de rutina el balón de contrapulsación.
Cuándo referir
- Todo IAM CEST va a un centro con hemodinamia: directo para ICP primaria si se llega en 120 minutos, o tras la fibrinólisis.
- El choque cardiogénico y el infarto del ventrículo derecho con hipotensión requieren ICP inmediata.
Lo que el ENARM pregunta
- ST elevado de V1 a V5 = descendente anterior.
- Hospital sin hemodinamia y traslado de más de 120 minutos: fibrinólisis con agente específico para fibrina y envío a ICP.
- Tenecteplasa en un paciente de 78 kg: 40 mg en bolo.
- Infarto inferior con hipotensión, yugulares ingurgitadas y pulmones limpios: V4R, volumen y luego dobutamina; nada de nitratos.