Definición y a quién afecta
La meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad es la presencia de bacterias en el espacio subaracnoideo con reacción inflamatoria de meninges y parénquima. Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis causan 80% de los casos, seguidos por Listeria monocytogenes y estafilococos; los bacilos gramnegativos causan menos de 10%, y H. influenzae tipo b es poco frecuente por la vacunación universal.
La neumocócica se asocia con neumonía, otitis media y sinusitis. Tienen más riesgo los adultos mayores, fumadores, diabéticos, alcohólicos y quienes tienen rinorrea de LCR tras fractura de base de cráneo.
Cómo se diagnostica
La tríada clásica es fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental, más común en la neumocócica que en la meningocócica. Otros datos: cefalea, náusea, vómito, fotofobia, crisis convulsivas y déficit focal. Las petequias orientan a meningococo.
El diagnóstico se basa en la exploración y el LCR por punción lumbar. Pide TC de cráneo antes de la punción si hay enfermedad previa del SNC, crisis convulsivas de reciente inicio, papiledema, Glasgow menor de 10, déficit focal o inmunocompromiso grave.
| LCR | Normal | Bacteriana | Viral | Tuberculosa |
|---|---|---|---|---|
| Aspecto | Claro | Turbio, purulento | Claro | Claro o turbio |
| Leucocitos/mm³ | 0 a 5 | 1,000 a 10,000 (80 a 90% neutrófilos) | 5 a 1,000 | 25 a 500 |
| Glucosa LCR/plasma | 0.6 | Menor de 0.3 | Mayor de 0.5 | Menor de 0.5 |
En la bacteriana no tratada la glucosa es menor de 40 mg/dL en 50 a 60% de los casos, las proteínas están elevadas casi siempre y el cultivo es positivo en 70 a 85% si no hubo antibiótico previo.
Qué hacer primero
Inicia el antibiótico de forma inmediata y por vía parenteral. En la neumocócica, da dexametasona 0.15 mg/kg cada 6 horas por 2 a 4 días, con la primera dosis 10 a 20 minutos antes o junto con el primer antibiótico; no la inicies si ya recibe antibiótico ni la uses en otras etiologías. Si usas dexametasona en sospecha de neumococo, agrega rifampicina.
Tratamiento según la GPC
- Empírico de elección: ceftriaxona 2 g IV cada 12 o 24 horas, o cefotaxima 2 g IV cada 6 u 8 horas.
- Alternativas: meropenem 2 g IV cada 8 horas o cloranfenicol 1 g IV cada 6 horas.
- Alergia a betalactámicos: vancomicina (carga de 60 mg/kg/24 h y mantenimiento de 15 mg/kg/24 h) en neumocócica; cloranfenicol 1 g cada 6 horas en meningocócica.
- Neumococo resistente a penicilina: ceftriaxona o cefotaxima más vancomicina.
- Listeria: ampicilina o amoxicilina 2 g IV cada 4 horas.
- Adyuvantes: manitol al 20% para edema cerebral, fenitoína para crisis y tromboprofilaxis.
Quimioprofilaxis de contactos de meningitis meningocócica, independientemente de su estado de vacunación. Son contactos cercanos quienes tuvieron contacto prolongado con el caso en los 7 días previos (por ejemplo, quienes viven con él) y los contactos transitorios expuestos a sus secreciones orales (un beso, una intubación). Los compañeros de clase sin contacto con secreciones no son contactos cercanos. Esquemas:
- Rifampicina 600 mg cada 12 horas por 2 días (4 dosis).
- Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única.
- Ceftriaxona 250 mg a 1 g IM o IV dosis única.
Prevención primaria: vacuna contra meningococo y H. influenzae tipo b en grupos de riesgo y en personal de salud ante un brote.
Cuándo referir
Todo paciente con sospecha se hospitaliza. Valora terapia intensiva si hay hipertensión intracraneal, inestabilidad hemodinámica, choque séptico, sepsis grave, meningococcemia o estado convulsivo. Notifica el caso a la jurisdicción para iniciar el estudio de contactos.
Lo que el ENARM pregunta
- A quién das quimioprofilaxis: convivientes y expuestos a secreciones, aunque estén vacunados.
- El esquema de rifampicina: 600 mg cada 12 horas, 4 dosis.
- El antibiótico empírico: ceftriaxona; la dexametasona solo en neumocócica y antes del antibiótico.