Definición y a quién afecta
La GPC busca identificar a las personas asintomáticas con factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables, y cuantificar su riesgo para decidir la intensidad de la prevención. Grupos de riesgo: hipercolesterolemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, sexo masculino y edad mayor de 75 años. Son de alto riesgo los familiares cercanos de pacientes con enfermedad aterosclerótica precoz.
Datos clave de la GPC:
- El colesterol es el principal factor de riesgo, sobre todo de cardiopatía isquémica.
- El tabaquismo causa 50% de las muertes evitables y 29% de las muertes por enfermedad coronaria; al año de dejarlo, el exceso de riesgo coronario baja a la mitad, y entre 5 y 15 años se iguala al de quien nunca fumó.
- La hipertensión multiplica el riesgo cardiovascular 2 a 3 veces; cada 20 mmHg de sistólica o 10 de diastólica duplica la mortalidad cardiovascular.
- La diabetes aumenta el riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular 2 a 8 veces.
- La inactividad física lo aumenta unas 1.5 veces.
Cómo se diagnostica
Obtén la historia familiar de enfermedad aterotrombótica (no se recomienda estudio genético en asintomáticos) y usa una escala como Framingham para estimar el riesgo coronario a 10 años: suma puntos por edad, colesterol total, HDL, tabaquismo y presión sistólica, y convierte el total en porcentaje. Con ese porcentaje clasificas:
| Categoría (Tabla 5) | Definición | Meta de C-LDL en la GPC 2010 |
|---|---|---|
| Alto o equivalente coronario | Riesgo a 10 años mayor de 20%, diabetes o enfermedad aterosclerótica | Menor de 100 mg/dL (operativa menor de 70) |
| Moderadamente alto | 2 o más factores y riesgo de 10 a 20% | Menor de 130 mg/dL (operativa menor de 100) |
| Moderado | 2 o más factores y riesgo menor de 10% | Menor de 130 mg/dL |
| Bajo | 1 factor o ninguno | Menor de 150 mg/dL |
Factores que cuentan en la Tabla 5: tabaquismo, hipertensión (140/90 mmHg o más, o en tratamiento), HDL menor de 40 mg/dL y antecedente familiar de cardiopatía coronaria prematura.
Qué hacer primero
Después de estratificar, decide si algún estudio adicional cambiaría la conducta. Según la GPC, en el asintomático con riesgo intermedio de 10 a 20% a 10 años es razonable el calcio coronario por tomografía (IIa B); en riesgo de 6 a 10% puede considerarse (IIb), y en menos de 10% de riesgo bajo no está indicado. En el asintomático no están indicadas la angiotomografía coronaria, la resonancia para placa ni los péptidos natriuréticos. El ECG de reposo es razonable en hipertensos y diabéticos, y el ecocardiograma para hipertrofia ventricular en hipertensos.
Tratamiento según la GPC
- Tabaco: suspensión completa con asesoría, terapia conductual, clínica de tabaquismo y reemplazo de nicotina.
- Presión arterial: meta menor de 140/90 mmHg, o menor de 130/80 en diabetes o enfermedad renal crónica; sal a menos de 5 g/día.
- Peso: meta de IMC de 18.5 a 24.9 y cintura menor de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres; pérdida inicial de 10% en 6 meses con dieta de 500 a 1,000 kcal menos al día.
- Ejercicio: al menos 30 minutos al día de intensidad moderada, la mayoría de los días.
- Dieta: grasas menos de 30% de las calorías y saturadas menos de 10% (idealmente 5%); alcohol máximo 30 a 40 g/día en hombres y 20 a 30 g en mujeres.
- Aspirina en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79, individualizada según riesgo cardiovascular y de sangrado.
Nota de actualización: las metas de C-LDL de la Tabla 5 ya no están vigentes. La GPC actual de dislipidemias (GPC-IMSS-233-22) estratifica con Globorisk y fija C-LDL menor de 116 mg/dL en riesgo bajo, menor de 100 en moderado y menor de 70 en alto.
Cuándo referir
Envía a segundo nivel al paciente con riesgo alto que requiere estudios especiales (prueba de esfuerzo, perfusión miocárdica, calcio coronario) o cuyo control de factores de riesgo no se logra en primer nivel.
Lo que el ENARM pregunta
- Calcular Framingham y ubicar el porcentaje en bajo, intermedio o alto.
- Dos o más factores con riesgo de 10 a 20% = moderadamente alto.
- En riesgo intermedio, el estudio razonable para reclasificar es el calcio coronario por TC.