Definición y a quién afecta
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor, en la que predominan síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación de impotencia) junto con síntomas cognitivos, volitivos y somáticos: afecta globalmente la vida psíquica.
Factores de riesgo: historia familiar de depresión, pérdida significativa reciente (un duelo), enfermedades crónicas, eventos muy estresantes, violencia doméstica, cambios importantes en el estilo de vida, embarazo con antecedente de depresión, y alcoholismo u otras dependencias.
Cómo se diagnostica
En quien tiene factores de riesgo, haz tres preguntas de escrutinio: ¿ha perdido interés o placer por lo que antes disfrutaba?, ¿se ha sentido triste o desesperanzado?, ¿tiene problemas para dormir? Si alguna es positiva, aplica la nemotecnia PSICACES (psicomotricidad, sueño, interés, concentración, apetito y peso, culpa, energía, suicidio) y los criterios CIE-10, y valora siempre el riesgo suicida.
Criterios CIE-10: episodio de al menos dos semanas, no atribuible a sustancias ni a causa orgánica.
- Criterio B: humor depresivo, pérdida de interés o capacidad de disfrutar, y falta de vitalidad o fatigabilidad.
- Criterio C: baja autoestima, culpa excesiva, ideas de muerte o suicidio, falta de concentración, cambios psicomotores, alteraciones del sueño, cambios de apetito y peso.
| Gravedad | Síntomas B | Total B + C |
|---|---|---|
| Leve | 2 a 3 | Al menos 4; mantiene sus actividades |
| Moderado | Al menos 2 | Al menos 6; le cuesta mantener sus actividades |
| Grave | Los 3 | Al menos 8; puede haber síntomas psicóticos |
Escalas útiles: PHQ-9 (5 a 9 leve, 10 a 14 moderada, 15 a 19 moderadamente grave, 20 a 27 grave) y subescala HAD con punto de corte de 8.
Qué hacer primero
Si el paciente refiere ideas de muerte o desesperanza, pregunta por plan suicida, método, acceso fácil al método, notas escritas y factores que precipiten o detengan el intento, y entrevista a la familia sobre cambios de conducta. Es urgencia psiquiátrica: ideación suicida persistente, intentos previos con ideas actuales, factores graves de riesgo o un plan suicida.
En el Cuadro V, la intensidad máxima (+++) corresponde a pérdida del sentido de la vida, desesperanza, intentos previos, antecedentes familiares de suicidio, psicosis, impulsividad y alcoholismo o abuso de sustancias. Riesgo medio (++): ideas de muerte, enfermedad crónica dolorosa o terminal, vivir solo sin red de apoyo y edad avanzada. Riesgo bajo (+): sexo masculino y dificultad para manejar el estrés.
Tratamiento según la GPC
- En primer nivel, inicia un ISRS a dosis terapéutica (fluoxetina, paroxetina, sertralina). Si el paciente o un familiar de primer grado respondió antes a un antidepresivo, elige ese.
- Con otras enfermedades no psiquiátricas o varios fármacos crónicos, la primera elección es sertralina o citalopram, por menos interacciones.
- Si no hay respuesta adecuada después de 6 semanas a dosis terapéutica, cambia a otro antidepresivo, de preferencia de perfil bioquímico distinto (venlafaxina, bupropión, mirtazapina, imipramina).
- Si necesitas benzodiacepina, a dosis mínima y no más de tres semanas.
- Psicoeducación desde el inicio; en leve a moderada, terapia cognitivo-conductual o de solución de problemas; ejercicio supervisado al menos tres veces por semana, 30 minutos.
- Los tricíclicos (amitriptilina, imipramina) no se aconsejan con alto riesgo suicida por su toxicidad en sobredosis, ni en cardiópatas, retención urinaria o polifarmacia.
- Usa con cautela bupropión, venlafaxina, reboxetina e ISRS en epilepsia.
- Mantén el antidepresivo al menos 6 meses.
Cuándo referir
- A segundo nivel: falta de respuesta al segundo antidepresivo o riesgo suicida.
- A tercer nivel: depresión refractaria (sin respuesta a dos antidepresivos distintos a dosis y tiempo adecuados), riesgo alto de suicidio, síntomas psicóticos. Ahí se hospitaliza y se valora terapia electroconvulsiva.
Lo que el ENARM pregunta
- Contar síntomas B y C para clasificar la gravedad.
- Sertralina o citalopram en el paciente polimedicado.
- Seis semanas sin respuesta = cambiar de antidepresivo.
- Ante ideas de muerte, lo siguiente es preguntar por plan, método y acceso.