Definición y a quién afecta
La transmisión perinatal (vertical) del VIH ocurre durante el embarazo, el parto o la lactancia. La prevención exige un programa completo: atención antes de la concepción, consejería prenatal, búsqueda de la infección en toda embarazada, tratamiento antirretroviral (ARV) temprano, atención obstétrica adecuada, profilaxis al recién nacido y seguimiento del binomio durante los primeros 18 meses.
Factores que aumentan la transmisión: carga viral materna elevada cerca del nacimiento, CD4 bajos (la transmisión se duplica con menos de 200 CD4/mm³), enfermedad avanzada, otras ITS, corioamnionitis, ruptura prolongada de membranas, parto vaginal, eventos obstétricos con sangrado y lactancia materna. El VIH-2 se transmite menos que el VIH-1.
Cómo se diagnostica
- En la primera visita de toda embarazada ofrece información y consejería individualizada (es más efectiva que la grupal) e investiga el VIH lo antes posible, de primera instancia con prueba rápida. No se limita a quienes tienen factores de riesgo.
- Prueba rápida positiva: confirma (ELISA y prueba confirmatoria) y pide carga viral y CD4.
- Si la prueba del primer o segundo trimestre es negativa, repítela cada trimestre o al menos en el tercero. Si no es posible, haz prueba rápida o carga viral antes del nacimiento.
- Si el estado serológico es desconocido en el parto o el posparto inmediato, haz prueba rápida urgente; si es positiva y no hay tiempo de confirmar, actúa e informa la posibilidad de un falso positivo.
La evaluación inicial de la embarazada con VIH incluye CD4, carga viral, serologías de hepatitis A, B y C, toxoplasma y sífilis, profilaxis de oportunistas, vacunas, historia de ARV y adherencia, ultrasonido fetal y necesidad de estudio de resistencias.
Qué hacer primero
Ante el diagnóstico, inicia ARV lo más pronto posible, sin esperar el estudio de resistencias y sin importar CD4 ni carga viral. Si se presenta después de la semana 28, inicia sin ningún retraso. Si ya tomaba un esquema eficaz, no lo suspendas.
Tratamiento según la GPC
El objetivo es la carga viral indetectable. El esquema preferido combina dos inhibidores nucleósidos (ZDV/3TC, ABC/3TC o TDF/FTC) con un inhibidor de proteasa reforzado (ATV/r, LPV/r o DRV/r), o un no nucleósido como efavirenz (solo después de la semana 8), o un inhibidor de integrasa (raltegravir). Incluye zidovudina siempre que sea posible. No uses la combinación d4T con ddI (acidosis láctica). Si la carga viral es desconocida o mayor de 100,000 copias/mL cerca del nacimiento, usa tres o cuatro fármacos, que pueden incluir raltegravir.
Vigilancia: carga viral en la visita inicial, a las 2 y 4 semanas del inicio o cambio, mensual hasta ser indetectable, luego cada 3 meses, y a las 34 a 36 semanas para decidir la vía de nacimiento.
| Situación | Conducta de la GPC |
|---|---|
| Carga viral mayor de 1,000 copias/mL o desconocida cerca del parto | Cesárea electiva en la semana 38 + zidovudina IV intraparto |
| Sin ARV triple o solo con monoterapia de ZDV | Cesárea electiva en la semana 38 |
| Carga viral indetectable antes del nacimiento | Valorar vía de nacimiento; zidovudina intraparto |
| Zidovudina IV intraparto | 2 mg/kg en una hora, luego 1 mg/kg/h hasta el nacimiento; en cesárea, iniciar 3 h antes |
| Recién nacido de 35 semanas o más | Zidovudina 4 mg/kg VO cada 12 h, iniciar entre 6 y 12 h de vida, por 6 semanas (4 si la madre tuvo supresión sostenida) |
| Madre que solo recibió profilaxis intraparto | Zidovudina 6 semanas + 3 dosis de nevirapina en la primera semana |
Además: evita la lactancia materna y da profilaxis contra Pneumocystis jirovecii al terminar la profilaxis ARV, salvo que se haya excluido la infección. En el niño, carga viral a los 14 a 21 días, a los 1 a 2 meses y a los 4 a 6 meses; si sigue negativa, ELISA a los 18 meses.
Cuándo referir
La atención requiere coordinación entre infectología, obstetricia y pediatría. Si la carga viral sigue detectable pese al tratamiento, valora el cambio de esquema con estudio de resistencias (indicado con más de 1,000 copias/mL) o la referencia a un comité especializado.
Lo que el ENARM pregunta
- La prueba inicial en la primera consulta prenatal es la prueba rápida, para todas.
- Si sale negativa, se repite cada trimestre o mínimo en el tercero.
- Umbral para cesárea: carga viral mayor de 1,000 copias/mL cerca del nacimiento.