Definición y a quién afecta
La GPC agrupa cinco infecciones de transmisión sexual que producen úlcera bucal, genital o anal, con o sin adenopatía o vesículas: sífilis, herpes genital, chancroide, linfogranuloma venéreo (LGV) y granuloma inguinal. Son grupos de riesgo los adolescentes, las personas que ejercen el trabajo sexual, quienes usan drogas, quienes tienen múltiples parejas sexuales y las parejas de personas con una ITS. La falta de educación sexual predispone, y el condón minimiza el riesgo de transmisión.
Cómo se diagnostica
El examen físico de la primera consulta suele orientar el diagnóstico:
| Enfermedad | Úlcera | Adenopatía | Incubación |
|---|---|---|---|
| Sífilis primaria | Generalmente única, indolora, dura, fondo limpio, bordes elevados | Inguinal regional | 3 semanas en promedio (3 a 90 días) |
| Herpes genital | Múltiples, con vesículas, ardor y prurito; disuria; fiebre y artromialgias | Variable | 6 días en promedio |
| Chancroide | Única, fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, dolorosa, sangra al contacto | Hasta en 50%, dolorosa, unilateral y supurativa | 48 a 72 horas |
| Linfogranuloma venéreo | Pápula o úlcera fugaz, a veces ausente | Inguinal o femoral bilateral dolorosa (signo dominante); proctocolitis en HSH | 5 a 7 días |
| Granuloma inguinal | Pápulas o nódulos que se ulceran, indoloros, fondo eritematoso que sangra | Seudobubones que se ulceran | Semanas a meses |
Sífilis, laboratorio:
- VDRL o RPR es muy sensible pero poco específica; con factores de riesgo o en el embarazo, un título mayor de 1:8 se considera positivo.
- Haz un VDRL cuantitativo el día que inicias el tratamiento: es la base del seguimiento.
- Repite siempre una prueba positiva en una segunda muestra con una prueba diferente (treponémica: inmunoensayo, hemaglutinación).
- Haz tamizaje a personas con factores de riesgo y a todas las embarazadas; en VIH busca sífilis asociada.
Qué hacer primero
Integra el diagnóstico clínico, pide serología para sífilis, indica el antibiótico del cuadro probable, pide que evite el contacto sexual hasta la curación de las lesiones y trata también a la pareja, aunque esté asintomática.
Tratamiento según la GPC
Sífilis primaria: penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI IM en dosis única es el fármaco de elección. En alergia a penicilina, doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 días; si no tolera la vía oral, ceftriaxona 1 g IV o IM diaria por 10 días. En sífilis latente tardía o cardiovascular, penicilina benzatínica 2.4 MUI IM semanal por tres dosis. En el embarazo del tercer trimestre se da una segunda dosis de 2.4 MUI al día 8.
| Enfermedad | Primera elección según la GPC |
|---|---|
| Herpes genital, primer episodio | Aciclovir 400 mg VO 3 veces al día por 5 días (o 200 mg 5 veces al día por 5 días) |
| Chancroide | Azitromicina 1 g VO dosis única o ceftriaxona 250 mg IM dosis única |
| Linfogranuloma venéreo | Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 21 días |
| Granuloma inguinal | Azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas |
En herpes, inicia el aciclovir en los primeros 5 días del primer episodio; valaciclovir y famciclovir son alternativas.
Seguimiento de la sífilis: la úlcera mejora en la primera semana. Se espera que el VDRL se negativice o se mantenga en títulos bajos estables (1:4). Hay falla al tratamiento cuando el título no baja cuatro veces respecto al basal a los 6 meses; en ese caso refiere a segundo nivel para un esquema con otra familia de antibiótico. El retratamiento es penicilina benzatínica 2.4 MUI IM semanal por 3 semanas. En el chancroide revisa al paciente a los 3 a 7 días.
Cuándo referir
- Embarazada con ITS en cualquier trimestre: ginecoobstetricia de segundo nivel.
- Datos neurológicos o sospecha de neurosífilis: neurología o medicina interna, de forma urgente.
- Herpes grave o complicado (diseminado, encefalitis, neumonitis): segundo nivel para aciclovir IV, con incapacidad de al menos 10 días.
- Úlceras persistentes pese al tratamiento: urología, ginecología o dermatología.
- Falla serológica de la sífilis a los 6 meses.
Lo que el ENARM pregunta
- Distinguir el chancro duro indoloro del chancroide doloroso y sucio.
- Penicilina benzatínica 2.4 MUI IM dosis única en sífilis primaria.
- Interpretar el VDRL de control: bajar de 1:32 a 1:16 es solo dos veces, y eso es falla.