Definición y a quién afecta
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica, febril y aguda de origen entérico causada por Salmonella Typhi (ocasionalmente por S. Paratyphi A, S. Schottmuelleri o S. Hirschfeldii). Afecta solo al ser humano y puede complicarse con perforación intestinal y enterorragia. Se transmite por agua y alimentos contaminados, por lo que la prevención descansa en hervir el agua al menos un minuto o desinfectarla con plata o cloro, lavarse las manos, lavar y desinfectar frutas y verduras, comer alimentos cocidos y calientes, y disponer bien de excretas y basura.
Hay dos vacunas autorizadas: la oral Ty21a (cuatro cápsulas en días alternos, desde los 5 años) y la de polisacárido Vi (dosis única de 0.5 mL IM o SC, desde los 2 años; es la indicada en inmunocomprometidos). Ninguna está indicada en menores de 2 años.
Cómo se diagnostica
Sospecha fiebre tifoidea ante fiebre mayor de 39 °C por más de 72 horas con cefalea, malestar general y tos seca. Apoyan la sospecha el estreñimiento o la diarrea, el vómito, el dolor abdominal, la roséola tifoídica (exantema macular), la lengua saburral, la hepatomegalia y la esplenomegalia. Busca dirigidamente complicaciones, sobre todo en la segunda semana.
| Estudio | Cuándo y cómo lo interpreta la GPC |
|---|---|
| Biometría hemática | Busca anemia, leucopenia, eosinopenia y trombocitopenia; anemia aguda obliga a descartar sangrado o perforación |
| Hemocultivo | De preferencia a finales de la primera semana o en la segunda |
| Reacción de Widal | Desde la segunda semana; positiva con títulos O y H de 1:160 o más; negativa no descarta |
| Pruebas rápidas de anticuerpos | Desde la segunda semana si Widal no es concluyente |
| Mielocultivo | Alta sospecha con hemocultivo negativo |
Si la fiebre persiste más de una semana con Widal positivo pese al tratamiento, pide hemocultivo, mielocultivo, urocultivo y coprocultivo.
Qué hacer primero
Confirma con hemocultivo, revisa si hay datos de alarma y, si no los hay, inicia antibiótico ambulatorio de primera línea con control de la fiebre con paracetamol o ibuprofeno. Explica al paciente los datos de alarma para que acuda a urgencias si aparecen.
Tratamiento según la GPC
Primera línea en adultos (casos aislados, fuera de brote o con germen sensible):
| Fármaco | Dosis en adulto | Duración |
|---|---|---|
| Ciprofloxacina | 500 mg VO cada 12 h | 7 días |
| Cefixima | 200 mg VO cada 12 h | 14 días |
| Cloranfenicol | 500 mg VO cada 6 h (máximo 3 g) | 14 días |
- Alternativas si no puedes usar las anteriores: ampicilina 1 g VO cada 6 h, amoxicilina 1 g VO cada 8 h o TMP/SMX 160 mg (de TMP) cada 12 h, por 14 días.
- Azitromicina 500 mg VO cada 24 h por 7 días en brote epidémico o resistencia probada, si el manejo puede ser ambulatorio.
- Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona 2 a 4 g IV o IM cada 12 a 24 h, o cefotaxima 1 a 2 g IV cada 6 a 8 h, por 14 a 21 días) ante falla al tratamiento ambulatorio, resistencia, imposibilidad de la vía oral, enfermedad complicada o recaída.
- Embarazada: ampicilina, amoxicilina o cefalosporinas de tercera generación.
- Portador crónico: ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 h por 28 días es la primera elección; alternativas amoxicilina, ampicilina o TMP/SMX por 6 semanas.
Seguimiento ambulatorio: cita a los 5 días de iniciado el antibiótico. Si persiste la fiebre o hay datos de alarma, refiere. Si responde, completa el esquema y pide coprocultivo de control al terminar: negativo, alta; positivo, tratamiento de erradicación del portador con coprocultivos de control y, al final, seis coprocultivos semanales seriados.
Cuándo referir
- Urgencias de segundo nivel: vómito persistente, diarrea grave, dolor o distensión abdominal, deshidratación moderada o grave, falla al tratamiento ambulatorio, hemorragia en adultos; en niños, rechazo a la vía oral o fiebre de difícil control con antecedente de crisis convulsivas.
- Tercer nivel: alteraciones neurológicas, miocarditis, CID, síndrome hemolítico urémico, perforación intestinal (en niños), hepatitis con insuficiencia hepática, fiebre que persiste después de 4 días de antibiótico en el hospitalizado y recaída.
Lo que el ENARM pregunta
- El cultivo que pides según la semana: hemocultivo al final de la primera o en la segunda semana.
- El punto de corte de Widal: 1:160 para O y H, desde la segunda semana.
- La primera línea en el adulto: ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 7 días.