Definición y a quién afecta
El cáncer colorrectal es el adenocarcinoma que se origina en la pared del intestino grueso: ciego, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto. No incluye los tumores del ano ni del intestino delgado. Los adenomas (tubulares, tubulovellosos) son lesiones precancerosas: se estima que al menos 95% de los cánceres colorrectales surgen de un pólipo previo, con un intervalo de 5 a 25 años para la transformación maligna.
La GPC clasifica a las personas en tres grupos de riesgo, y de ese grupo depende todo lo demás:
| Riesgo | Quién entra | Qué hacer |
|---|---|---|
| Bajo | 50 años o más (afroamericanos desde 45), sin pólipos, sin cáncer colorrectal ni enfermedad inflamatoria intestinal, sin familiar de primer grado con cáncer colorrectal antes de los 60 años ni dos familiares de primer grado a cualquier edad | Tamizaje en primer nivel |
| Intermedio | Pólipos adenomatosos o hamartomatosos (no hiperplásicos); enfermedad inflamatoria intestinal de 10 años o más | Envío a unidad con colonoscopia para seguimiento |
| Alto | Historia familiar de cáncer colorrectal hereditario o de cánceres del espectro del CCHNP (endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, intestino delgado, urotelio) | Envío a unidad con genética, oncología y cirugía colorrectal |
Con un familiar de primer grado afectado, el riesgo es más del doble que en la población general (RR 2.25). Ojo: un familiar de primer grado con cáncer colorrectal antes de los 60 años (o dos a cualquier edad) te saca del riesgo bajo, aunque la tabla no lo ponga en otro grupo; la GPC lo manda referir, así que envíalo a colonoscopia. La poliposis adenomatosa familiar conlleva un riesgo de 60 a 90%, y el CCHNP explica 3 a 5% de los casos (mutaciones MLH1 y MSH2).
Cómo se diagnostica
- Cuadro clínico: dolor abdominal, cambio en el hábito intestinal, pérdida de peso, sangrado rectal (rectorragia, hematoquecia o melena) y anemia microcítica hipocrómica sin causa aparente. Los síntomas tempranos suelen ser inespecíficos.
- Estándar de oro: colonoscopia con biopsia; visualiza todo el colon y es el estudio inicial en los grupos de riesgo alto. Riesgo de perforación de 2 por cada 1,000.
- El tacto rectal tiene baja sensibilidad y no sirve como método de escrutinio.
Qué hacer primero
En la persona de riesgo bajo de 50 años o más, ofrece sangre oculta en heces cada año. La prueba inmunoquímica detecta hemoglobina humana, es más específica y no exige dieta; la de guayaco de alta sensibilidad es aceptable donde no haya otra. La GPC reporta para la inmunoquímica una sensibilidad de 94.1% y especificidad de 87.5% frente a colonoscopia; para la de guayaco de alta sensibilidad, 94 a 97.5% y 84 a 93%. Si la prueba es positiva, sigue colonoscopia; repetir la prueba no se recomienda.
Si usas guayaco, pide al paciente evitar AINE y ácido acetilsalicílico 7 días antes, carne roja 3 días antes y vitamina C mayor de 250 mg/día 3 días antes (da falsos negativos). No rehidrates la muestra y no uses la obtenida por tacto rectal.
Tratamiento según la GPC
Esta GPC es de detección, no de tratamiento. Sus intervalos de escrutinio estructural en el asintomático son:
| Método | Intervalo |
|---|---|
| Sangre oculta en heces (guayaco o inmunoquímica) | Cada año |
| Sigmoidoscopia flexible | Cada 5 años |
| Colon por enema con doble contraste | Cada 5 años |
| Colonoscopia | Cada 10 años |
| Colonografía por TC | Individualizar |
Las pruebas genéticas de CCHNP están indicadas en familias que cumplen criterios de Ámsterdam o Bethesda, en familiares de primer grado de una persona con mutación conocida y en quien tiene dos cánceres del espectro. No están indicadas para escrutinio masivo ni en el cáncer esporádico o sus familiares.
Cuándo referir
- Dolor abdominal, cambio en el hábito intestinal y pérdida de peso.
- Menor de 40 años con antecedente familiar o personal de cáncer asociado.
- Mayor de 50 años con sangre oculta positiva, o sangrado evidente.
- Familiar de primer grado con cáncer de colon.
- Anemia microcítica hipocrómica sin causa aparente.
- Riesgo intermedio o alto, o cáncer confirmado que requiera manejo multidisciplinario (tercer nivel, cirugía de colon y recto u oncología quirúrgica).
Lo que el ENARM pregunta
- Clasificar el riesgo con la historia familiar y reconocer Ámsterdam II: tres familiares con cánceres del espectro, uno de primer grado de los otros dos, dos generaciones, uno antes de los 50 años y sin poliposis.
- Sangre oculta positiva = colonoscopia.
- Calcular un valor predictivo positivo con la sensibilidad y especificidad de la prueba: en baja prevalencia, la mayoría de los positivos son falsos.