Definición y a quién afecta
La tuberculosis pulmonar es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y otras especies). La GPC señala como factores de riesgo el compromiso inmunológico, las comorbilidades (por ejemplo diabetes), el hacinamiento y vivir con un enfermo de tuberculosis.
Ten presentes los factores de riesgo de tuberculosis resistente: fracaso a tratamiento primario o a retratamientos, casos crónicos, contacto con un caso resistente, baciloscopía que persiste positiva al segundo o tercer mes, recaída o regreso tras abandono, tratamiento en el sector privado o en programas que funcionan mal, y algunos casos de VIH.
Cómo se diagnostica
- Sospecha clínica: la sola tos productiva de más de dos semanas hace sospechar tuberculosis pulmonar. Otras manifestaciones: fiebre, ataque al estado general, sudoración nocturna, pérdida de peso, hemoptisis y disnea.
- Sintomático respiratorio: toda persona con tos y expectoración o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolución; en él debes agotar los recursos diagnósticos antes de iniciar tratamiento.
- Baciloscopía (Ziehl-Neelsen): a todo paciente que tose y expectora por más de dos semanas, en serie de tres muestras de esputo tomadas en dos días consecutivos, bien identificadas, refrigeradas y enviadas cuanto antes al laboratorio.
- Cultivo: si la baciloscopía es negativa y persiste la sospecha, en pacientes previamente tratados, en casos nuevos con baciloscopía positiva al segundo mes y en algunos pacientes con VIH.
- Pruebas de farmacosusceptibilidad: en fracaso, recaída, abandono, contactos de TB multirresistente y casos nuevos que siguen positivos al segundo mes (junto con el cultivo).
- Radiografía de tórax: no tiene signo patognomónico; aunque sea muy sugestiva, solo obliga a confirmar con microbiología.
Qué hacer primero
Ante tos con expectoración de más de dos semanas, pide la serie de tres baciloscopías. Si alguna es positiva, inicia el tratamiento estandarizado de primera línea y elabora el cronograma farmacológico y el historial bacteriológico. Si todas son negativas y persiste la sospecha, repite la serie y envía muestra para cultivo. Notifica el caso a la autoridad de salud (códigos A15 a A19).
Tratamiento según la GPC
En el caso nuevo, nunca antes tratado, el esquema es 2HRZE/4H3R3 bajo supervisión estricta (estrategia TAES): seis meses de isoniacida y rifampicina, con pirazinamida y etambutol los primeros dos meses. La adherencia es el principal determinante del éxito.
| Fase | Frecuencia | Dosis totales | Fármacos y dosis (adulto de 50 kg o más) |
|---|---|---|---|
| Intensiva | Diario, lunes a sábado | 60 | R 600 mg, H 300 mg, Z 1,500 a 2,000 mg, E 1,200 mg |
| Sostén | Lunes, miércoles y viernes | 45 | H 800 mg, R 600 mg |
Con menos de 50 kg, las dosis se calculan por kilogramo con fármacos en presentación separada.
Seguimiento: baciloscopía mensual hasta terminar el tratamiento para confirmar curación. Si al segundo mes sigue positiva, pide cultivo y farmacosusceptibilidad. En el paciente previamente tratado nunca agregues un solo fármaco a un esquema que ya fracasó; el esquema lo decide el Comité Estatal de Farmacorresistencia (COEFAR).
Reacciones adversas clave: isoniacida, neuropatía periférica y hepatitis; rifampicina, hepatitis e hipersensibilidad; pirazinamida, gota y hepatitis; etambutol, neuritis óptica (precaución en menores de 8 años); estreptomicina, vértigo e hipoacusia. Vigila de cerca a adultos mayores, desnutridos, embarazadas, alcohólicos, diabéticos, con VIH o con insuficiencia hepática o renal.
Tuberculosis latente (quimioprofilaxis): una vez descartada enfermedad activa, isoniacida 10 mg/kg/día sin exceder 300 mg, una toma diaria, estrictamente supervisada:
| Contacto | Duración según la GPC |
|---|---|
| Menor de 5 años, con o sin BCG | 6 meses |
| 5 a 14 años, sin BCG | 6 meses |
| 15 años o más con VIH u otra inmunodepresión | 12 meses (descartar TB pulmonar y extrapulmonar antes) |
La BCG se aplica a todo recién nacido o antes del año de edad (0.1 mL, mínimo 200,000 UFC) y disminuye la tuberculosis del sistema nervioso central.
Cuándo referir
- Todo caso de TB multirresistente se refiere al Comité Estatal de Farmacorresistencia o al responsable estatal del programa para dictamen.
- A segundo o tercer nivel ante reacciones adversas graves o complicaciones: hemoptisis, bronquiectasias infectadas, empiema tuberculoso o aspergiloma.
Lo que el ENARM pregunta
- El estudio inicial es la serie de tres baciloscopías, no la radiografía.
- El esquema de caso nuevo: 60 dosis diarias + 45 dosis intermitentes.
- Baciloscopía positiva al segundo mes = cultivo + farmacosusceptibilidad.
- A quién das isoniacida profiláctica y a qué dosis.