Definición y a quién afecta
Los defectos de oxidación de ácidos grasos son errores innatos del metabolismo por deficiencia de enzimas de la vía de los ácidos grasos:
- Ciclo de la carnitina: transportador, CPT I, CPT II y translocasa.
- Beta oxidación: acil-CoA deshidrogenasas de cadena muy larga (VLCAD), media (MCAD) y corta (SCAD); LCHAD y SCHAD; proteína trifuncional; y deficiencia múltiple respondedora a riboflavina.
Son autosómicos recesivos: en cada embarazo hay 25% de probabilidad de otro hijo afectado y 50% de portador. Los padres deben recibir asesoramiento genético.
La deficiencia de MCAD es el defecto más común. El tamiz neonatal ampliado reduce mucho su morbilidad y mortalidad.
Cómo se diagnostica
Sospecha MCAD ante:
- Letargo y vómito.
- Hipoglucemia hipocetósica (cetonas negativas pese al ayuno).
- Hepatomegalia.
- Encefalopatía, coma o muerte súbita, típicamente tras ayuno durante una infección. Puede haber un hermano muerto de forma súbita.
En la crisis, antes de administrar glucosa, extrae sangre para:
- Glucemia, gases, electrolitos, amonio, 3-hidroxibutirato y lactato.
- Una muestra de plasma congelada (al menos 0.5 mL) para ácidos grasos libres y carnitina.
- Acilcarnitinas en papel filtro.
| Estudio | Lo que aporta según la GPC |
|---|---|
| Ácidos orgánicos en orina por cromatografía de gases y espectrometría de masas | Prueba de confirmación (dicarboxílicos) |
| Acilglicinas urinarias (hexanoilglicina, fenilpropionilglicina, suberilglicina) | Patognomónicas de MCAD |
| Defecto enzimático en leucocitos o fibroblastos o estudio de mutaciones | Estándar de oro para MCAD |
| SCAD | C4 en plasma y ácido etilmalónico en orina |
Diferencial: hipoglucemia cetósica (cetonas positivas), galactosemia (primeros días de vida), diabetes (hiperglucemia).
Qué hacer primero
Hipoglucemia sintomática:
- Solución glucosada al 10% a 8-10 mg/kg/min hasta una glucosa de 110-120 mg/dL. En el recién nacido, bolo de 2-5 mL/kg.
- Si hay convulsiones o edema cerebral:
- Corrige la acidosis con bicarbonato.
- Con amonio mayor de 200 µg/dL: N-carbamilglutamato de 100 mg/kg/día, o arginina o benzoato.
- Hemofiltración (menos de 10 kg) o hemodiálisis (más de 10 kg).
- Carnitina de 50-100 mg/kg/día.
- Riboflavina como prueba terapéutica.
Tratamiento según la GPC
Tratamiento crónico de MCAD:
- Evita el ayuno prolongado: alimentos cada 4 horas día y noche de 0 a 12 meses; después del año, cada 4 horas de día con descanso nocturno de unas 6 horas. Si hace falta, alimentación nocturna continua o fécula de maíz cruda de 2 g/kg/día.
- Grasas: 20% de las calorías.
- Prohibidos los triglicéridos de cadena media (TCM) en los defectos de cadena media y corta. En los de cadena larga, en cambio, se indican.
- No des ácido valproico, ácido acetilsalicílico ni paracetamol (inhiben la beta oxidación). Evita la adrenalina si es posible.
- Infunde glucosa durante las infecciones para prevenir el catabolismo.
Cadena larga (LCHAD/VLCAD):
- Dieta alta en carbohidratos y baja en grasas.
- L-carnitina de 50 mg/kg/día, TCM y DHA.
CPT II:
- Evita el ejercicio extenuante en ayuno y el frío.
- Hidrata en la rabdomiólisis para prevenir la insuficiencia renal.
Cuándo referir
Todo paciente con sospecha o diagnóstico va a una clínica de metabolismo o genética de tercer nivel, con revisión al menos anual del crecimiento, el desarrollo y la nutrición. Trata pronto las infecciones por el riesgo de descompensación.
Lo que el ENARM pregunta
- Niña con gastroenteritis y ayuno, letárgica, con hepatomegalia y glucosa de 32 sin cetonuria: MCAD.
- Antes de la glucosa: gases, amonio, lactato, 3-hidroxibutirato y plasma congelado.
- Crónico: evitar ayunos y TCM; no dar paracetamol, aspirina ni valproato.