Definición y a quién afecta
El raquitismo carencial es la falla de mineralización del hueso en crecimiento por deficiencia de vitamina D, de calcio o de ambos.
Factores de riesgo:
- En la madre gestante: deficiencia de vitamina D, piel oscura, ropa que cubre todo el cuerpo, invierno o primavera en latitudes altas, dieta pobre en vitamina D o calcio, pobreza y desnutrición.
- En el niño: deficiencia neonatal por deficiencia materna, falta de suplemento de vitamina D, lactancia prolongada sin alimentación complementaria adecuada desde los 6 meses, poca exposición solar (vida en interiores, discapacidad, contaminación), piel oscura, dieta pobre en vitamina D y calcio, y pobreza.
Cómo se diagnostica
Se requiere historia clínica, examen físico, estudios bioquímicos y radiografías.
Signos óseos: ensanchamiento de muñecas y tobillos, cierre retrasado de la fontanela (normalmente cerrada a los 2 años), erupción dental tardía (sin incisivos a los 10 meses, sin molares a los 18), genu varo o valgo, rosario raquítico, prominencia frontal, craneotabes en los primeros 3 meses, dolor óseo e irritabilidad. No óseos: convulsiones o tetania por hipocalcemia, miocardiopatía dilatada, retraso del crecimiento y debilidad muscular.
Laboratorio: 25-hidroxivitamina D sérica en niños con factores de riesgo, además de fósforo, calcio, fosfatasa alcalina, PTH y calcio y fósforo urinarios. El patrón típico es 25(OH)D baja, fósforo bajo, calcio bajo o normal y fosfatasa alcalina elevada.
| 25(OH)D en niños (algoritmo de la GPC) | Clasificación |
|---|---|
| 20-60 ng/mL | Óptima |
| 12-20 ng/mL | Subóptima |
| < 12 ng/mL | Deficiencia |
| > 100 ng/mL | Tóxica |
Radiografías de muñeca y huesos largos: pérdida de la demarcación entre metáfisis y placa de crecimiento, metáfisis ensanchadas y deshilachadas, ensanchamiento de la placa de crecimiento, osteopenia y fracturas con trauma mínimo.
Diagnóstico diferencial: raquitismos no carenciales (hipofosfatémicos familiares, defectos de la 1-hidroxilación, resistencia a la vitamina D), osteodistrofia renal, acidosis tubular, síndrome de Fanconi e hipofosfatasia.
Qué hacer primero
Confirma con laboratorio y radiografía, inicia vitamina D siempre junto con calcio y corrige la dieta (alimentos ricos en vitamina D y calcio) y la exposición solar: niños y adolescentes al menos 15 minutos con antebrazos y piernas descubiertos entre las 10 y las 15 horas, sin protector solar, de mayo a septiembre.
Tratamiento según la GPC
- Mínimo 2000 UI/día de vitamina D por al menos 3 meses (12 semanas), por vía oral (restaura más rápido que la intramuscular), diaria; D2 y D3 son igual de eficaces.
- Calcio oral 500 mg/día junto con la vitamina D, sin importar edad o peso.
- Deficiencia grave (25(OH)D de 0 a 10 ng/mL): de 0 a 12 meses 2000 UI/día; de 1 a 10 años 3000-6000 UI/día; mayores de 10 años 6000 UI/día; durante 3 meses, midiendo 25(OH)D a los 1-3 meses.
- 25(OH)D de 10-20 ng/mL con suplemento adecuado: aumenta la dosis 100% y mide en 3 meses.
Prevención:
| Grupo | Dosis preventiva de vitamina D |
|---|---|
| Embarazo y lactancia | 600 UI/día |
| Recién nacido de término, 0 a 6 meses | 400 UI/día desde los primeros días, con cualquier alimentación |
| 6 a 12 meses | 400-600 UI/día |
| Prematuro de 32 semanas o menos | 800 UI/día |
| Prematuro de 33 a 36 semanas | 400 UI/día |
| 1 a 10 años sin sol suficiente | 600-1000 UI/día por un año |
Calcio en la dieta: 200 mg/día de 0 a 6 meses y 260 mg/día de 6 a 12 meses; después de los 12 meses, menos de 300 mg/día es deficiencia. El niño obeso necesita el doble de la dosis preventiva.
Cuándo referir
Refiere al segundo nivel si no hay respuesta al tratamiento, si la clínica sugiere un raquitismo no carencial o si hay fracturas por fragilidad, convulsiones por hipocalcemia o miocardiopatía.
Lo que el ENARM pregunta
- Lactante con lactancia exclusiva prolongada, poco sol, piernas arqueadas y metáfisis deshilachadas.
- 25(OH)D baja con fosfatasa alcalina alta.
- 3000-6000 UI/día con 500 mg de calcio de 1 a 10 años en la deficiencia grave.
- 400 UI/día de vitamina D desde los primeros días en todo recién nacido de término.