Definición y a quién afecta
El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrógrado de orina de la vejiga al uréter y al riñón. Cerca de 1-2% de los niños lo tiene (1% en México) y aparece en 25-40% de los niños con pielonefritis aguda. En recién nacidos predomina en varones; en todas las demás edades la relación mujer:hombre es de 4-6:1. Entre 17 y 37% de las hidronefrosis prenatales se deben a RVU.
El diagnóstico parte de distintos escenarios: hidronefrosis en el ultrasonido prenatal, estudio de un niño con infección urinaria o disfunción vesical, antecedente familiar de RVU u otras malformaciones.
Cómo se diagnostica
Clasificación internacional (estándar mundial):
| Grado | Hallazgo en la cistografía |
|---|---|
| I | Llega solo al uréter, sin dilatarlo |
| II | Llega a uréter, pelvis y cálices, sin dilatarlos |
| III | Ligera dilatación de uréter, pelvis y cálices, con fondos de saco preservados |
| IV | Dilatación moderada ureteropielocalicial con cierta tortuosidad; se ven las impresiones papilares |
| V | Gran dilatación con tortuosidad grave y pérdida de la morfología calicial y de las impresiones papilares |
- Cistouretrografía miccional seriada (CUMS) y cistografía isotópica directa (CID): concuerdan para detectar RVU; la CID es más sensible (97% contra 55%) y radia menos, por lo que se recomienda para el control; la ecocistografía es alternativa.
- Gammagrafía renal estática con DMSA marcado con Tc99m: recomendada para diagnosticar cicatrices renales; es la prueba que las detecta de forma más precoz.
- El ultrasonido renal es el estudio inicial ante infección urinaria o hidronefrosis.
Qué hacer primero
Tras una pielonefritis, completa el estudio por imagen, identifica el grado y busca cicatrices con DMSA. Investiga disfunción vesical o miccional y estreñimiento, que deben tratarse porque cambian el manejo.
Tratamiento según la GPC
- El tratamiento observacional o conservador es el modelo de elección inicial, porque la cirugía no ofrece beneficios adicionales destacables en la aparición de cicatrices ni en la función renal.
- Medidas higiénico-dietéticas: buena ingesta de líquidos, micciones frecuentes, buenos hábitos miccionales y manejo del estreñimiento.
- Profilaxis antibiótica: en el RVU grados I a III no ha demostrado reducir significativamente la recurrencia de infección ni las cicatrices, por lo que no se recomienda de forma generalizada; se reserva para casos seleccionados y grados altos.
- Explica a los padres la posibilidad de resolución espontánea, el alto porcentaje de resolución con tratamiento endoscópico y que la desaparición del reflujo no necesariamente evita el daño renal.
- El reimplante quirúrgico corrige el reflujo con alta efectividad en los grados bajos y se reserva para la falla del manejo conservador, las infecciones febriles recurrentes, el daño renal progresivo o los grados altos.
Seguimiento cistográfico: en grados bajos sin infecciones ni complicaciones, cada 2 a 3 años; en grados IV-V con profilaxis y sin complicaciones, cada año, por la posibilidad de retirarla.
Cuándo referir
Todo niño con RVU demostrado, hidronefrosis prenatal, pielonefritis recurrente o cicatrices renales se refiere a urología o nefrología pediátrica para definir el manejo y el seguimiento. Cambia la conducta ante infecciones febriles de repetición o aparición de nuevas cicatrices.
Lo que el ENARM pregunta
- Clasificar el grado según la imagen: el grado II llega a cálices sin dilatarlos.
- La DMSA para buscar cicatrices renales.
- El manejo conservador como elección inicial, sin profilaxis de rutina en los grados I a III.
- La CUMS o la cistografía isotópica para demostrar el reflujo.