Definición y a quién afecta
La artritis idiopática juvenil (AIJ) es la artritis crónica de la infancia sin causa conocida. La GPC adopta la clasificación ILAR:
| Subtipo (Cuadro I) | Frecuencia | Edad y sexo |
|---|---|---|
| Sistémica | 4-17% | Toda la infancia; igual en ambos sexos |
| Oligoartritis | 27-52% (la más frecuente) | Pico de 2 a 4 años; gran predominio en niñas |
| Poliartritis FR positivo | 2-7% | Final de la infancia o adolescencia; niñas |
| Poliartritis FR negativo | 11-28% | Picos de 2-4 y 6-12 años; niñas |
| Relacionada con entesitis | 3-11% | Final de la infancia; varones |
| Psoriásica | 2-11% | Picos de 2-4 y 9-11 años |
| Indiferenciada | 11-21% |
Indicadores de mal pronóstico (Cuadro II): forma sistémica activa a los 6 meses, curso poliarticular u oligoarticular extendido, sexo femenino, factor reumatoide, ANA, rigidez persistente, tenosinovitis, nódulos, VSG elevada, erosiones tempranas en manos y pies, cadera y linfadenopatía generalizada.
Cómo se diagnostica
Artritis de más de 6 semanas en un niño, sin otra causa. La oligoartritis afecta pocas articulaciones grandes (rodilla, tobillo), con rigidez matutina y cojera que mejora durante el día, sin fiebre ni exantema; la sistémica cursa con fiebre y exantema.
Uveítis anterior crónica: complicación extraarticular grave, del 2 al 34%, más en la oligoartritis y bilateral en 74%; produce catarata, sinequias y glaucoma, a menudo sin síntomas. Por eso la exploración oftalmológica periódica es obligatoria:
| Riesgo de uveítis (Cuadro VII) | Ejemplo | Exploración |
|---|---|---|
| Alto | Oligo o poliartritis, ANA positivos, inicio antes de 6 años, menos de 4 años de evolución | Cada 3 meses |
| Moderado | ANA positivos con más años de evolución, o ANA negativos con inicio antes de 6 años | Cada 6 meses |
| Bajo | Inicio después de 6 años con larga evolución, o enfermedad sistémica | Cada 12 meses |
Qué hacer primero
Los AINE son la primera línea para la inflamación y el dolor, aunque no frenan la progresión ni previenen el daño articular; ninguno es superior a otro. Responden en las primeras 2 semanas, pero puede tardar hasta 12. Dosis: naproxeno 5-7.5 mg/kg dos veces al día, ibuprofeno 10 mg/kg 3-4 veces al día, meloxicam 0.15-0.30 mg/kg una vez al día.
Tratamiento según la GPC
- Esteroide intraarticular: eficaz y seguro; puede considerarse primera línea en la oligoartritis. El hexacetónido de triamcinolona supera al acetónido, sobre todo en rodilla. Vigila atrofia subcutánea e hiperpigmentación.
- Esteroides sistémicos: manifestaciones sistémicas graves, formas poliarticulares graves o refractarias y como puente; los minipulsos de metilprednisolona controlan más rápido la forma sistémica.
- Metotrexato: FARME de primera elección. Dosis estándar 10 mg/m²/semana; si no responde, vía parenteral 15 mg/m²/semana; sin beneficio con más de 30 mg/m². Mantenlo al menos 9 a 12 meses antes de declarar falla.
- Leflunomida o sulfasalazina si no responde o no tolera el metotrexato.
- Etanercept 0.4 mg/kg dos veces por semana u 0.8 mg/kg una vez (máximo 50 mg) tras falla a metotrexato de al menos 3 meses; tocilizumab 8 mg/kg cada 2 semanas en la forma sistémica refractaria. Antes de un biológico: radiografía de tórax y PPD (positivo con 5 mm o más).
Vacunas: evita las de virus vivos con prednisona de 2 mg/kg/día o más y con anti-TNF; aplica neumococo, meningococo y H. influenzae b antes del tratamiento.
Cuándo referir
Todo niño con artritis persistente se refiere a reumatología pediátrica, y se coordina con oftalmología desde el diagnóstico para la vigilancia de uveítis.
Lo que el ENARM pregunta
- La oligoartritis como subtipo más frecuente, en niñas de 2 a 4 años.
- AINE y esteroide intraarticular como manejo inicial de la oligoartritis.
- Revisión oftalmológica cada 3 meses con ANA positivos e inicio antes de los 6 años.
- Metotrexato como FARME de elección.