Definición y a quién afecta
La tuberculosis es la infección por el complejo Mycobacterium tuberculosis, transmitida sobre todo por inhalación desde un enfermo bacilífero. La meningitis tuberculosa (TBM) es su forma más grave en el niño pequeño. El factor de riesgo clave es el contacto estrecho con un adulto con tuberculosis pulmonar, sumado a la falta de BCG, la desnutrición y la pobreza. Es obligado el estudio epidemiológico para encontrar la fuente.
Cómo se diagnostica
| Estadio clínico | Manifestaciones según la GPC |
|---|---|
| I | Inespecíficas: irritabilidad, anorexia, vómito, astenia y fiebre de más de una semana |
| II | Somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vómitos, signos meníngeos, hiperreflexia, afección de pares craneales (III, IV, VI y VII), convulsiones y fiebre alta |
| III | Alteración grave del alerta hasta el coma, espasticidad generalizada, hipertensión endocraneana grave (pulso y respiración irregulares, hipertensión, papiledema) |
Criterios diagnósticos:
- Clínico: al menos 2 semanas de fiebre con cefalea, irritabilidad, pérdida de peso o apetito, vómito, signos meníngeos, convulsiones, déficit focal o alteración del estado mental; contacto con un adulto con TB pulmonar como dato opcional.
- Laboratorio (LCR): más de 20 células/µL con más de 60% de linfocitos, proteínas mayores de 100 mg/dL y glucosa menor de 60% de la sérica.
- Radiológico: tomografía con 2 o más de: realce de ganglios basales, hidrocefalia, tuberculomas o infartos.
Clasificación: definitiva con criterio clínico más aislamiento microbiológico; altamente probable con criterio clínico, los 3 criterios del LCR y hallazgos tomográficos; probable y posible con menos criterios más evidencia de TB en otro sitio.
Estudios: punción lumbar con citoquímico, ADA, BAAR y cultivo; radiografía de tórax, tomografía contrastada o resonancia; fondo de ojo y pares craneales; Glasgow.
Qué hacer primero
Inicia el tratamiento ante la sospecha clínica fundada o en cualquier niño con meningitis y dilatación ventricular o afección de un par craneal sin otra causa, aunque las pruebas iniciales sean negativas o estén pendientes. El retraso diagnóstico-terapéutico es el principal factor de mal pronóstico.
Tratamiento según la GPC
Dosis diarias en niños:
| Fármaco | Dosis (rango) | Máximo |
|---|---|---|
| Isoniazida (H) | 10 mg/kg (10-15) | 300 mg/día |
| Rifampicina (R) | 15 mg/kg (10-20) | 600 mg/día |
| Pirazinamida (Z) | 35 mg/kg (30-40) | |
| Etambutol (E) | 20 mg/kg (15-25) |
El algoritmo de inicio incluye antituberculosos más corticoterapia. La hidrocefalia aparece en 57 a 99% de los pacientes y se maneja con derivación ventriculoperitoneal. Vigila la toxicidad: neuritis óptica por etambutol (valoración oftalmológica), hepatotoxicidad por isoniazida, rifampicina y pirazinamida, y da piridoxina con isoniazida.
Prevención: la BCG no previene la infección, pero sí la progresión a TB miliar y meníngea en niños. Quimioprofilaxis con isoniazida 10 mg/kg/día (máximo 300 mg) por 6 meses a los menores de 5 años contactos de un caso activo, vacunados o no y reactores o no al PPD (12 meses con VIH). El recién nacido de madre con TB activa sin tratamiento recibe BCG e isoniazida por 6 meses.
Cuándo referir
Toda sospecha de meningitis tuberculosa se hospitaliza en segundo o tercer nivel para punción lumbar, imagen, inicio de tratamiento y neurocirugía si hay hidrocefalia. Los pacientes en coma (Glasgow menor de 6) tienen el doble de probabilidad de morir, y los infartos cerebrales aumentan el riesgo de secuelas.
Lo que el ENARM pregunta
- Preescolar sin BCG, contacto con abuelo bacilífero, fiebre de 3 semanas y parálisis del VI par: estadio II.
- El LCR: linfocitos, proteínas altas y glucosa baja.
- Iniciar los cuatro fármacos sin esperar el cultivo.
- Isoniazida profiláctica por 6 meses a los contactos menores de 5 años.