Definición y a quién afecta
La persistencia del conducto arterioso (PCA) es la permeabilidad del conducto arterioso después de la sexta semana de vida extrauterina. Descártala ante estos factores de riesgo:
- Hermanos con PCA.
- Trisomías 21, 18 y 13; síndromes de Char, Noonan, Holt-Oram y Meckel-Gruber; rubéola congénita.
- Hipotiroidismo neonatal.
- Madre con diabetes o fenilcetonuria; exposición materna a litio, retinoides, talidomida, anticonvulsivos, esteroides, calcioantagonistas, mariguana o cocaína.
- Prematurez y bajo peso al nacer (criterio de referencia).
Cómo se diagnostica
| Tipo | Hallazgos según la GPC |
|---|---|
| Silente | Sin soplo ni hipertensión pulmonar; hallazgo ecocardiográfico |
| Pequeño | Soplo continuo, sin sobrecarga izquierda ni hipertensión pulmonar |
| Moderado | Intolerancia al ejercicio, desarrollo ponderal anormal, soplo continuo, pulsos amplios, sobrecarga izquierda, hipertensión pulmonar leve a moderada |
| Grande | Insuficiencia cardiaca, dificultad para alimentarse, deterioro del crecimiento, taquipnea, diaforesis, infecciones respiratorias frecuentes; hipertensión pulmonar moderada o grave |
El electrocardiograma puede mostrar crecimiento de aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda; la radiografía, cardiomegalia de cavidades izquierdas, arteria pulmonar dilatada y aumento de la vasculatura.
El diagnóstico se establece con ecocardiograma transtorácico con Doppler color, que se recomienda en todo niño, adolescente y adulto con sospecha clínica, radiográfica o electrocardiográfica, antes y después del manejo. La resonancia no suele ser necesaria. El cateterismo no está indicado en la PCA no complicada con ecocardiograma concluyente; se reserva para conducto grande con hipertensión pulmonar grave y sospecha de cortocircuito bidireccional, o para coronariografía en mayores de 45 años antes de la cirugía.
Qué hacer primero
En todo paciente con PCA establece el grado de hipertensión pulmonar. Sugieren hipertensión grave e inoperable: cianosis, saturación menor de 90% sobre todo en miembros inferiores, desaparición del soplo con segundo ruido pulmonar reforzado y predominio derecho en el electrocardiograma. Con insuficiencia cardiaca, da primero medicamentos para mejorar la condición hemodinámica antes de corregir.
Tratamiento según la GPC
Cierre indicado: sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, todo paciente sintomático, o hipertensión pulmonar con presión o resistencias menores de 2/3 de las sistémicas (o mayores pero con Qp:Qs mayor de 1.5 o vasorreactividad). No se cierra con hipertensión pulmonar grave irreversible y cortocircuito de derecha a izquierda. El conducto silente no se repara de primera elección.
Momento del cierre:
- Pequeño: programado en los 12 a 18 meses siguientes al diagnóstico.
- Moderado sin insuficiencia cardiaca: en un máximo de 6 meses a 1 año.
- Moderado o grande con insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar: a la brevedad posible.
Método: el cierre percutáneo es el de primera elección cuando es posible, en pacientes de más de 5 kg. Dispositivo Amplatzer en conductos moderados y grandes mayores de 3 mm; coil en conductos menores de 3 mm; Nit-Occlud entre 2 y 5 mm. La cirugía de mínima invasión es alternativa, no indicada en conductos mayores de 8 mm, aneurisma, calcificación o endarteritis.
Profilaxis de endocarditis: en síndrome de Eisenmenger, solo durante los primeros 6 meses tras el cierre con material protésico o dispositivo, con defecto residual o en PCA no cerrada. No está indicada en conductos cerrados quirúrgicamente sin cortocircuito residual.
Cuándo referir
- Primer a segundo nivel: antecedente de prematurez, bajo peso, rubéola materna, retraso del crecimiento, disnea o dificultad para alimentarse, infecciones respiratorias repetidas o datos de insuficiencia cardiaca.
- Segundo a tercer nivel: soplo sugestivo, insuficiencia cardiaca; adultos con disnea, fibrilación auricular o crecimiento de cavidades izquierdas.
- Conductos pequeños no cerrados: vigilancia cardiológica cada 3 a 5 años.
Lo que el ENARM pregunta
- La definición: permeable después de la sexta semana.
- Ecocardiograma con Doppler color como diagnóstico.
- Cierre inmediato del conducto grande con insuficiencia cardiaca, previa compensación.
- Amplatzer para conducto mayor de 3 mm en niño de más de 5 kg; profilaxis 6 meses.