Definición y a quién afecta
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es la lesión del encéfalo por uno o varios eventos de asfixia en un recién nacido de 35 semanas o más, no explicable por otra causa. Ocurre en 1 a 2 de cada 1000 recién nacidos de término; cerca de 23% de las muertes neonatales en el mundo se atribuyen a asfixia, y de 6 a 23% de las parálisis cerebrales en niños de término se deben a asfixia intraparto.
Factores de riesgo perinatales: alteración de movimientos fetales, prueba sin estrés o frecuencia cardiaca fetal anormal, sufrimiento fetal agudo, líquido amniótico meconial, trabajo de parto prolongado, distocias, síndrome de aspiración de meconio, anemia fetal, oligohidramnios, enfermedad hipertensiva del embarazo, uso de oxitocina y Apgar de 3 o menos.
Cómo se diagnostica
Es indispensable el antecedente de un evento agudo de hipoxia-isquemia y evidencia de repercusión clínica. La GPC cita los criterios de asfixia de la AAP y el ACOG:
- pH menor de 7 en sangre arterial de cordón.
- Apgar de 0 a 3 después de los 5 minutos.
- Alteraciones neurológicas o disfunción multiorgánica.
Exploración neurológica en las primeras 4 horas: estado de alerta, tono muscular, respuestas motoras y reactividad. A mayor deterioro del alerta, más grave la EHI. La escala más usada es la de Sarnat (leve, moderada y grave); la GPC sugiere la escala modificada de García-Alix, más rápida y totalmente clínica. El estadio se correlaciona con el pronóstico.
| Estudio | Momento según la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido craneal | En las primeras 24 h, en la cuna de la UCIN |
| Electroencefalograma multicanal | En las primeras 6 h; ayuda a decidir la neuroprotección |
| Tomografía | EHI moderada a grave sin resonancia, en la primera semana |
| Resonancia magnética | La más informativa; en la primera semana si el niño puede trasladarse |
Qué hacer primero
Soporte para proteger el cerebro:
- Líquidos según requerimientos (la restricción no mejora el pronóstico); vigila electrolitos y osmolaridad.
- Glucosa normal (la hipoglucemia agrava la lesión) y corrección de la acidosis.
- Saturación de 90 a 94% (evita la hiperoxia) y PaCO2 de 35-45 mmHg (evita la hipocapnia).
- Presión arterial media normal, con inotrópicos si hace falta.
- Inicio cauteloso de la vía enteral por riesgo de íleo y enterocolitis.
Tratamiento según la GPC
Hipotermia terapéutica, el estándar de atención: hipotermia leve de 33.5 a 35 °C, sistémica o cefálica (sin diferencia demostrada). Reduce la muerte y la discapacidad a los 18 meses. Criterios de inclusión:
- 35 semanas o más, peso de 1800 g o más y menos de 6 horas de vida.
- Asfixia con al menos uno: Apgar de 5 o menos a los 10 minutos, ventilación o reanimación en los primeros 10 minutos, pH de 7.00 o menos o déficit de base de 12 o más en la primera hora.
- Encefalopatía moderada a grave (Sarnat) o EEG compatible.
- No inclusión: malformaciones mayores, cromosomopatía, lesión estructural en la ecografía, coagulopatía con sangrado activo o falta de equipo. Vigila bradicardia, hipotensión, coagulopatía e hipoglucemia.
Crisis convulsivas: no uses anticonvulsivantes profilácticos; trata las crisis frecuentes o prolongadas confirmadas por EEG (también las eléctricas sin clínica). Fenobarbital 20-40 mg/kg o difenilhidantoína 20 mg/kg de carga, seguidos de 5-7 mg/kg de sostén; lorazepam o midazolam como adyuvantes. No hay evidencia para esteroides, manitol, eritropoyetina ni sulfato de magnesio.
Cuándo referir
El recién nacido con asfixia y encefalopatía se maneja en una UCIN; si cumple criterios de hipotermia, trasládalo para iniciarla antes de las 6 horas. Ninguna prueba predice con certeza el pronóstico; da seguimiento del neurodesarrollo.
Lo que el ENARM pregunta
- Los criterios de asfixia: pH menor de 7, Apgar 0-3 después de 5 minutos y alteración neurológica.
- Clasificar la encefalopatía con Sarnat.
- Hipotermia en menos de 6 horas con encefalopatía moderada o grave.
- Fenobarbital 20-40 mg/kg para las crisis.