Definición y a quién afecta
La estenosis hipertrófica congénita de píloro es la disminución de la luz a nivel del píloro por hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular antropilórica, que se manifiesta como obstrucción del vaciamiento gástrico. Es la causa de cirugía abdominal más frecuente en menores de 2 meses y la principal causa de alcalosis metabólica en pediatría, porque el vómito gástrico pierde hidrogeniones y cloro.
- Aparece por lo general entre la semana 2 y la 8 de vida (descrita desde la primera semana hasta los 3 meses).
- Más frecuente en varones (2:1 a 5:1) y en el primogénito varón.
- En el prematuro los síntomas aparecen más tarde y son atípicos (aumento del residuo, vómito no en proyectil).
Cómo se diagnostica
El vómito es el signo principal: progresivo, no biliar, posprandial, profuso, de retención y en proyectil; al inicio puede parecer regurgitación. El niño queda ansioso y hambriento y se succiona las manos; en etapas avanzadas hay pérdida de peso, deshidratación y desnutrición.
Exploración: ondas peristálticas gástricas de izquierda a derecha, distensión y la "oliva pilórica" en epigastrio o cuadrante superior derecho, signo patognomónico (no palpes a profundidad con el estómago lleno, por riesgo de broncoaspiración).
| Estudio | Lo que indica la GPC |
|---|---|
| Ultrasonido abdominal | Primera elección; sensibilidad y especificidad de 91-100%; descarta membrana duodenal y páncreas anular |
| Criterios ecográficos | Diámetro total del píloro > 15-18 mm, músculo > 3-4 mm, longitud > 17 mm, imagen de "doble riel" |
| Serie esofagogastroduodenal | Si el ultrasonido no es concluyente o la presentación es atípica: "doble o triple riel", signo del "codo" |
| Endoscopia | Solo si los anteriores no establecen el diagnóstico |
Laboratorio: electrolitos séricos y gasometría si hay deshidratación (hipokalemia, alcalosis metabólica hipoclorémica); biometría y tiempos de coagulación a todos como preoperatorio.
Diagnóstico diferencial del vómito no biliar: mala técnica alimentaria, reflujo gastroesofágico, pilorospasmo, membrana antral, atresia duodenal, malrotación, alergia a proteína de leche, hiperplasia suprarrenal y errores del metabolismo.
Qué hacer primero
No es una emergencia quirúrgica. Corrige primero líquidos, electrolitos y el equilibrio ácido-base según el grado de deshidratación: un desequilibrio leve o moderado toma de 24 a 48 horas y uno grave hasta 72 horas.
Tratamiento según la GPC
- Preoperatorio: ayuno, soluciones a requerimientos basales de 120-150 mL/kg/día con glucosa de 5-8 mg/kg/min y sodio, potasio y cloro de 2-3 mEq/kg/día; posición semifowler. No coloques sonda orogástrica de rutina, porque extrae ácido clorhídrico y empeora la alcalosis; si se coloca y el gasto es alto, repón con solución salina al 0.9%.
- Cirugía: cuando el niño está en condiciones óptimas, lo antes posible. La piloromiotomía de Fredet-Ramstedt es el tratamiento estándar; el abordaje (incisión transversa, periumbilical o laparoscópico) lo elige el cirujano pediatra según su experiencia y recursos.
- Posoperatorio: paracetamol 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, ayuno de 8 horas y reinicio escalonado de la vía oral. El vómito posoperatorio suele autolimitarse.
Cuándo referir
Todo lactante con vómito en proyectil progresivo, oliva palpable o ultrasonido sugestivo se refiere a cirugía pediátrica, corrigiendo antes la deshidratación y los electrolitos.
Lo que el ENARM pregunta
- Primogénito varón de 3 a 6 semanas con vómito en proyectil no biliar y hambre voraz.
- Ultrasonido como primera elección; con oliva palpable no se requiere imagen.
- Alcalosis metabólica hipoclorémica con hipokalemia.
- Corregir el desequilibrio antes de la piloromiotomía.