Definición y a quién afecta
La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica articular con afección sistémica. Sin tratamiento oportuno causa incapacidad física y laboral.
- Hasta 30% de los pacientes con psoriasis pueden desarrollarla, por lo general 5 a 10 años después del inicio de la psoriasis.
- El riesgo aumenta con lesiones en la piel cabelluda, psoriasis ungueal y lesiones interglúteas o perianales.
- Se asocia con diabetes, hipertensión, obesidad, dislipidemia e infarto. La psoriasis grave aumenta el riesgo de linfoma.
Formas clínicas: oligoartritis, poliartritis, afección de interfalángicas distales, espondilitis y artritis mutilante.
Cómo se diagnostica
Se usan los criterios CASPAR (sensibilidad de 91.4% y especificidad de 98.7%): enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, entesis o columna) más 3 o más puntos de:
| Categoría | Puntos |
|---|---|
| Psoriasis actual | 2 |
| Historia personal o familiar de psoriasis (si no hay actual) | 1 |
| Distrofia ungueal típica (onicólisis, hoyuelos, hiperqueratosis) | 1 |
| Factor reumatoide negativo | 1 |
| Dactilitis actual o previa (dedo "en salchicha") | 1 |
| Hueso nuevo yuxtaarticular en la radiografía (no osteofitos) | 1 |
Datos que la distinguen:
- Afecta las interfalángicas distales, que la artritis reumatoide respeta.
- Dactilitis y entesitis (talón).
- Factor reumatoide negativo.
Evaluación basal y anual: índice de masa corporal y detección de diabetes, hipertensión y dislipidemia.
Qué hacer primero
Todo paciente con sospecha de APs debe valorarlo el reumatólogo, para un diagnóstico temprano. El médico de primer nivel refiere al paciente con psoriasis que tiene rigidez matutina, artritis o dactilitis. Indica cambios en el estilo de vida: ejercicio, dejar de fumar, moderar el alcohol y bajar de peso.
Tratamiento según la GPC
- Sintomáticos: AINE y esteroides locales. Los esteroides sistémicos no controlan el daño estructural y no deben usarse en forma indefinida.
- FARME convencionales: metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, ciclosporina, antimaláricos.
- Anti-TNF (adalimumab, etanercept, infliximab): en la APs activa con falla, intolerancia o contraindicación a por lo menos 2 FARME. Controlan la actividad articular y cutánea y frenan la progresión radiológica. Adalimumab: 40 mg SC cada 15 días, eficaz aun sin metotrexato.
Contraindicaciones de los anti-TNF:
- Embarazo o lactancia.
- Infección activa o alto riesgo de infección: úlceras crónicas, historia de tuberculosis, artritis séptica o infección de prótesis en los 12 meses previos.
- Insuficiencia cardiaca clase III o IV de la NYHA.
- Lupus o esclerosis múltiple.
- Neoplasia o estado premaligno.
Antes del biológico:
- Método anticonceptivo seguro.
- Descartar VIH.
- Anticuerpos contra varicela.
- Tratar por completo la tuberculosis activa o previa (el riesgo de reactivación es mayor con infliximab).
Cuándo referir
- Al reumatólogo: toda sospecha de APs.
- La indicación y el seguimiento de los anti-TNF son del especialista. La sobrevida del primer anti-TNF es de 83% al año y 75% a los 2 años.
Lo que el ENARM pregunta
- Psoriasis con artritis de interfalángicas distales, dactilitis, uñas con hoyuelos y FR negativo: APs (CASPAR).
- Falla a metotrexato y leflunomida: anti-TNF.
- Contraindicación de anti-TNF: insuficiencia cardiaca clase III-IV, tuberculosis o infección activa.