Definición y a quién afecta
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente. Tiene ausencia de ondas P, ondas f irregulares e intervalos RR irregulares. El flutter (aleteo) auricular, incluido en la misma guía (CIE-10 I48), produce ondas F regulares en dientes de sierra (unas 300 por minuto en el flutter típico, visibles en DII, DIII y aVF), a menudo con conducción 2:1 y frecuencia ventricular regular de alrededor de 150 lpm.
Factores asociados: hipertensión, cardiopatía, EPOC, edad avanzada, hipertiroidismo.
Cómo se diagnostica
- ECG de 12 derivaciones: FA (RR irregular, sin P) frente a flutter (ondas F organizadas, ritmo regular).
- Diferenciales: taquicardia auricular multifocal (irregular, con 3 o más morfologías de P, típica de la EPOC) y reentrada intranodal (regular, sin ondas F).
- Ecocardiograma: busca cardiopatía y trombos. Son indicadores de riesgo tromboembólico la FEVI menor de 45%, el contraste espontáneo en la aurícula izquierda y la aurícula izquierda mayor de 45 mm.
Qué hacer primero
Cardioversión eléctrica inmediata (clase I) en la FA o el flutter con respuesta ventricular rápida y:
- Hipotensión sintomática.
- Angina.
- Infarto agudo.
- Insuficiencia cardiaca que no responde rápido al tratamiento farmacológico.
También en la FA preexcitada (vía accesoria) muy rápida o inestable. La descarga es sincronizada: una no sincronizada es desfibrilación y puede inducir fibrilación ventricular.
| Arritmia (onda monofásica) | Energía inicial según la GPC |
|---|---|
| Flutter auricular | Energía baja: 50 J |
| Fibrilación auricular | Al menos 200 J, subir de 100 en 100 J hasta 400 J |
| Onda bifásica | Menos energía y más éxito (94% frente a 79% con monofásica) |
Antes de cardiovertir: potasio normal y descartar intoxicación digitálica.
Tratamiento según la GPC
Paciente estable:
- Si los síntomas son inaceptables, cardioversión farmacológica o eléctrica.
- La digoxina no es más eficaz que el placebo para convertir a ritmo sinusal y no se recomienda como agente único para controlar la frecuencia.
- La amiodarona sirve para convertir y para controlar la frecuencia.
Cardioversión electiva:
- Con FA de menos de 48 horas, puede cardiovertirse sin anticoagulación previa, idealmente con ecocardiograma transesofágico sin trombos.
- Con 48 horas o más, anticoagula con INR de 2-3 durante 3 semanas antes y 4 semanas después.
Prevención de embolia (CHADS2, FA no valvular):
- CHADS2 = 0: ácido acetilsalicílico de 81-325 mg.
- CHADS2 = 1: aspirina o anticoagulante oral (INR 2-3), según el riesgo de sangrado y la preferencia.
- CHADS2 mayor de 1: anticoagulación oral con INR de 2.0-3.0.
Cuándo referir
Refiere a cardiología o urgencias:
- El paciente inestable, después de la cardioversión.
- La FA de difícil control.
- Si requiere estrategia de ritmo, anticoagulación compleja o ablación.
Lo que el ENARM pregunta
- Taquicardia regular a 150 lpm con ondas en dientes de sierra: flutter 2:1.
- Con hipotensión, angina o alteración del estado de alerta: cardioversión sincronizada.
- Flutter: 50 J; FA: 200 J o más (monofásica).
- CHADS2 mayor de 1: anticoagulación con INR 2-3.