Definición y a quién afecta
El equilibrio ácido-base es la regulación de la concentración de hidrogeniones en los líquidos corporales. Hay cuatro trastornos primarios: acidosis y alcalosis, metabólica o respiratoria, y los trastornos mixtos. Son peligrosos cuando se instalan rápido o son extremos (pH menor de 7.0 o mayor de 7.7).
La acidosis metabólica se sospecha en:
- Sepsis grave y choque de cualquier tipo.
- Cetoacidosis diabética.
- Falla renal.
- Intoxicaciones.
- Pérdidas de bicarbonato.
Clínicamente puede dar respiración rápida y profunda (Kussmaul), por la compensación respiratoria.
Cómo se diagnostica
Paso 1, gasometría: pH bajo con HCO3 bajo indica acidosis metabólica.
Paso 2, compensación esperada: PaCO2 esperada = 1.5 × HCO3 + 8 ± 2.
- Si la PaCO2 medida cae en el rango, la compensación es adecuada.
- Si es mayor, hay acidosis respiratoria agregada.
- Si es menor, hay alcalosis respiratoria agregada.
Paso 3, brecha aniónica (BA): BA = (Na + K) − (Cl + HCO3), normal de 12 a 20 mEq/L en el adulto según la GPC. Corrígela por albúmina: BA corregida = BA observada + 2.5 × (albúmina normal − albúmina observada).
| Brecha aniónica alta (cloro normal) | Brecha aniónica normal (cloro alto, hiperclorémica) |
|---|---|
| Cetoacidosis diabética, por ayuno o alcohólica | Diarrea |
| Acidosis láctica (tipo A por hipoperfusión, tipo B) | Acidosis tubular renal |
| Uremia y falla renal aguda | Fármacos como la acetazolamida |
| Tóxicos: metanol, etilenglicol, salicilatos | Aporte excesivo de cloro |
| Rabdomiólisis masiva |
Paso 4: busca la causa. El lactato está indicado ante sospecha de hipoperfusión.
Pistas de acidosis tubular renal:
- Sin diarrea ni fármacos.
- pH urinario mayor de 5.5 pese a la acidemia.
- Hipokalemia, litiasis y nefrocalcinosis.
Qué hacer primero
Trata la causa:
- Reanima el choque, da insulina y líquidos en la cetoacidosis, y corrige la hipoxia.
- Dializa la falla renal o los tóxicos dializables.
- Da fomepizol en la intoxicación por metanol o etilenglicol.
- No uses solución salina en exceso en la acidosis hiperclorémica: aporta más cloro.
Tratamiento según la GPC
El bicarbonato no es de rutina: en la acidosis láctica o la cetoacidosis no mejora el pH intracelular, y puede causar sobrecarga de volumen, hiperosmolaridad, hipernatremia, alcalosis de rebote, hipocalcemia ionizada y acidosis paradójica del LCR. Diversos estudios lo asocian con mayor mortalidad.
Se considera:
- En la acidosis de brecha aniónica normal.
- Es razonable en la acidosis hiperclorémica grave (por ejemplo, por acidosis tubular renal).
- Acidosis grave = pH menor de 7.20 y HCO3 menor de 14.
Cómo darlo:
- Déficit de HCO3 = exceso de base × 0.3 × peso (kg).
- Solución isosmolar, alrededor de 1.5%.
- Administra la mitad de la dosis calculada en 1 a 4 horas y repite la gasometría.
Repón el potasio, porque la alcalinización lo mete a la célula y agrava la hipokalemia. La hemodiálisis se reserva para falla renal, tóxicos dializables o acidosis grave refractaria.
Cuándo referir
Hospitaliza en una unidad con gasometría y terapia intensiva al paciente con pH menor de 7.20, inestabilidad hemodinámica, falla renal, intoxicación o alteración del estado de conciencia.
Lo que el ENARM pregunta
- Calcular la BA y la PaCO2 esperada para clasificar.
- BA normal con hipokalemia, litiasis y orina alcalina: acidosis tubular renal.
- BA alta: cetoacidosis, láctica, uremia, metanol.
- Bicarbonato solo en la hiperclorémica grave, con potasio.