Definición y a quién afecta
El bloqueo auriculoventricular (AV) es el retraso o la interrupción de la conducción del impulso de las aurículas a los ventrículos. Se clasifica por grado y, anatómicamente, como supra, intra o infrahisiano. La causa más frecuente del bloqueo adquirido es la fibrosis idiopática progresiva, ligada a la edad; cerca de 80% del bloqueo de tercer grado ocurre en mayores de 50 años. El infarto también puede causar cualquier grado.
| Trastorno | Definición según la GPC |
|---|---|
| Primer grado | PR mayor de 0.20 s; todas las P conducen |
| Segundo grado Mobitz I (Wenckebach) | PR que se alarga progresivamente hasta que una P no conduce |
| Segundo grado Mobitz II | PR fijo antes y después de las P bloqueadas; tiende a progresar |
| Segundo grado avanzado | Bloqueo de 2 o más P consecutivas |
| Tercer grado (completo) | Ausencia total de conducción AV (disociación AV) |
| Bifascicular | Bloqueo de dos fascículos; por ejemplo, rama derecha + fascículo anterior izquierdo |
| Trifascicular | Bloqueo de los tres fascículos, o alternancia de bloqueos de rama, o bloqueo AV con bifascicular |
Cómo se diagnostica
El diagnóstico se hace con el ECG:
- Rama derecha: rSR' en V1 y S ancha en DI y V6.
- Hemibloqueo anterior: eje izquierdo (alrededor de −60°) con qR en aVL y rS en las inferiores.
- Bloqueo completo: en la clínica, ondas en cañón en el pulso yugular y primer ruido variable.
El Holter documenta los bloqueos intermitentes. El estudio electrofisiológico se reserva para el síncope sin bloqueo demostrado, después de excluir otras causas.
Qué hacer primero
Si el paciente con bloqueo AV está inestable (hipotensión, alteración del estado de conciencia), instala un marcapaso temporal si la unidad tiene urgencias; si no, envíalo al hospital más cercano. No uses verapamilo ni digoxina: empeoran la conducción por el nodo.
Tratamiento según la GPC
Marcapaso definitivo en el bloqueo AV adquirido:
- Tercer grado o segundo grado avanzado sintomático, sin importar el nivel anatómico.
- Asintomático con asistolia de 3.0 s o más, ritmo de escape menor de 40 lpm o escape infranodal, en ritmo sinusal.
- En fibrilación auricular con bradicardia y pausas de 5 s o más.
Infarto del miocardio, fuera de la fase aguda:
- Bloqueo AV transitorio de segundo o tercer grado infranodal asociado a bloqueo de rama del haz de His. Que el bloqueo AV se haya resuelto no elimina la indicación, porque el riesgo de progresión es muy alto.
- Bloqueo AV de segundo grado que alterna con bloqueo del His-Purkinje, o de tercer grado persistente.
- El bloqueo AV del infarto inferior suele resolverse sin tratamiento específico.
Bloqueo bifascicular crónico asintomático:
- La progresión a bloqueo AV de tercer grado es baja, alrededor de 7% en años.
- El riesgo de progresión durante una cirugía es cerca de 2%: el marcapaso temporal profiláctico de rutina no está indicado.
- Sin síntomas ni bloqueo AV, no hay indicación de marcapaso definitivo.
Cuándo referir
- Refiere a cardiología o electrofisiología al paciente con bloqueo AV avanzado, completo o sintomático, o con síncope y trastorno de la conducción.
- El paciente estable con marcapaso definitivo se contrarrefiere para su control.
Lo que el ENARM pregunta
- Mobitz I: PR progresivo; Mobitz II: PR fijo y riesgo de progresión.
- Infarto anterior con Mobitz II transitorio y bloqueo bifascicular: marcapaso definitivo.
- Bifascicular crónico asintomático antes de una cirugía: sin marcapaso temporal profiláctico.
- Bloqueo completo sintomático: marcapaso definitivo.