Definición y a quién afecta
La enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica es el déficit neurológico por oclusión de una arteria cerebral. La isquemia cerebral transitoria (ICT) es un episodio de disfunción neurológica focal que se resuelve por completo; su importancia es que anuncia un infarto en los días siguientes. Los factores de riesgo son hipertensión, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, fibrilación auricular y estenosis carotídea.
Cómo se diagnostica
Ante una ICT, estima el riesgo de infarto con la escala ABCD2 (Cuadro 2a):
| Elemento | Puntos |
|---|---|
| A: edad mayor de 60 años | 1 |
| B: presión > 140 sistólica o > 90 diastólica | 1 |
| C: debilidad unilateral / alteración del lenguaje sin debilidad | 2 / 1 |
| D: duración ≥ 60 minutos / 10-59 minutos / < 10 minutos | 2 / 1 / 0 |
| D2: diabetes mellitus | 1 |
| Puntaje ABCD2 | Riesgo de EVC a 2 días |
|---|---|
| 0-3 | Bajo, 1.0% |
| 4-5 | Moderado, 4.1% |
| 6-7 | Alto, 8.1% |
Se sugiere hospitalizar a los pacientes con puntaje de 4 o más, y con ABCD de 3 o más si se presentan en las primeras 72 horas.
La evaluación rutinaria de la ICT incluye imagen cerebral, electrocardiograma, laboratorio básico (biometría, plaquetas, TP, TTPa, INR, glucosa) y un estudio no invasivo de los vasos cervicocefálicos con ultrasonido Doppler.
Qué hacer primero
En el infarto agudo, confirma con tomografía que no hay hemorragia y define si el paciente es candidato a trombólisis. Criterios para alteplasa (rt-PA): mayor de 18 años, tomografía que confirma infarto, déficit neurológico establecido no menor ni aislado y tiempo de evolución dentro de la ventana; sin criterios de exclusión (Cuadro 5): hemorragia en la tomografía, hemorragia intracraneal previa, convulsiones, traumatismo craneal en 3 meses, cirugía mayor en 2 semanas, hemorragia digestiva o urinaria en 3 semanas, síntomas muy leves (NIHSS menor de 5), entre otros.
Tratamiento según la GPC
- Trombólisis: rt-PA 0.9 mg/kg, máximo 90 mg IV; 10% en el primer minuto y el resto en una hora, dentro de las primeras 3 horas (hasta 4.5 horas según algunas guías citadas). Trombólisis intraarterial en oclusión de la arteria cerebral media de menos de 6 horas que no es candidata a rt-PA IV, en centros con experiencia.
- Anticoagulantes de rutina en la fase aguda: no recomendados.
- Fibrilación auricular: warfarina con INR de 2.0 a 3.0; en infartos extensos, iniciarla 2 semanas después.
- Antiagregación en prevención secundaria: aspirina 50-325 mg/día, aspirina 75 mg con dipiridamol de liberación prolongada 200 mg dos veces al día, o clopidogrel en monoterapia.
- Estatinas: LDL menor de 100 mg/dL con cardiopatía o aterosclerosis clínica, y menor de 70 mg/dL con múltiples factores de riesgo.
- En diabéticos, IECA o ARA II para la presión y glucosa cercana a la normal.
Endarterectomía carotídea: beneficia a los pacientes con estenosis mayor de 70%; reduce la muerte y la recurrencia. Debe hacerse idealmente en las 2 semanas siguientes al último episodio, con antiagregante antes y después. Se evalúan para cirugía los pacientes con ICT o EVC no discapacitante (Rankin de 2 o menos) en territorio carotídeo: hombres con estenosis de 50-99% y mujeres con 70-99%.
Cuándo referir
Toda sospecha de EVC o ICT de alto riesgo se envía de inmediato a un hospital con tomografía y capacidad de trombólisis; el tiempo al tratamiento debe ser mínimo. Los pacientes con estenosis carotídea significativa se refieren a cirugía vascular dentro de las 2 semanas.
Lo que el ENARM pregunta
- Calcular el ABCD2 y su riesgo a 2 días.
- Doppler carotídeo en la evaluación de la ICT.
- Endarterectomía con estenosis mayor de 70% en las 2 semanas siguientes.
- Warfarina con INR 2-3 en EVC con fibrilación auricular.
- La dosis de rt-PA: 0.9 mg/kg, máximo 90 mg.