Definición y a quién afecta
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor neuropático como el dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central o periférico. Es complejo, suele presentarse sin daño tisular agudo concurrente, y va de leve a grave e incapacitante; puede incluso llevar a ideación suicida. Los síndromes que la GPC trata son la neuropatía diabética dolorosa, la neuralgia posherpética y la neuralgia del trigémino.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico es esencialmente clínico. Se basa en la historia y la exploración; los estudios de electrofisiología confirman el diagnóstico clínico, pero un resultado negativo no lo excluye.
- Semiología del dolor: tiempo de evolución, cualidad (ardor, toques eléctricos), localización, intensidad y causa.
- Exploración sensitiva: alodinia, hiperalgesia, propiocepción y vibración con diapasón.
- Exploración motora: fuerza, tono, reflejos, trofismo, posturas antiálgicas y movimientos anormales.
- Exploración autonómica: temperatura, regulación vasomotora, sudoración, reacción pilomotora y cambios tróficos.
Estudios complementarios: conducción nerviosa, microneurografía, electromiografía, prueba de Minor y pruebas autonómicas cardiovasculares. Instrumentos: algómetro, prueba térmica, filamentos de von Frey y vibrámetro.
Qué hacer primero
Explora el contexto del paciente: uso de sustancias propio y familiar, situación laboral o legal ligada al dolor, expectativas y adherencia. Pide un diario del dolor con frecuencia e intensidad en distintos contextos. El manejo es multidisciplinario, con apoyo psicosocial; las intervenciones cognitivo-conductuales que reducen el pensamiento catastrófico ayudan a prevenir la ideación suicida y el distrés.
Tratamiento según la GPC
Individualiza según el tipo de dolor, las comorbilidades y la edad. Empieza con la dosis mínima tolerable y aumenta hasta el efecto deseado o la aparición de efectos adversos.
| Síndrome | Primera línea según la GPC |
|---|---|
| Neuropatía diabética dolorosa | Pregabalina, amitriptilina o gabapentina |
| Neuralgia posherpética | Gabapentina, pregabalina u opioides; lidocaína tópica preferible en el anciano con alodinia |
| Neuralgia del trigémino | Carbamazepina 200-1200 mg/día u oxcarbazepina 600-1800 mg/día |
Al elegir dentro de la primera línea considera las comorbilidades: la amitriptilina, por su efecto anticolinérgico, conviene evitarla en el paciente con glaucoma de ángulo cerrado o retención urinaria, y la lidocaína tópica se tolera muy bien en el anciano. En la neuropatía diabética, el control glucémico acompaña al tratamiento del dolor.
Opioides con vigilancia. Busca conductas aberrantes de abuso:
- Vender los medicamentos u obtenerlos de fuentes no médicas.
- Usar alcohol u otras drogas, o usar la forma oral por vía nasal o inyectada.
- Forzar la prescripción, buscar recetas con varios médicos o reportar pérdidas frecuentes.
- Escalar rápido la dosis, usar dosis no autorizadas o síntomas de abstinencia graves al suspender.
Los opioides están contraindicados en pacientes con adicción establecida; si son necesarios, prefiere metadona o buprenorfina.
Cuándo referir
Refiere a la clínica del dolor o al especialista correspondiente cuando el dolor no se controla con la primera línea a dosis adecuadas, cuando hay sospecha de abuso de fármacos, ansiedad o depresión que no responden, o deterioro funcional y social. La GPC subraya el manejo multidisciplinario.
Lo que el ENARM pregunta
- Que el diagnóstico del dolor neuropático es clínico y un estudio electrofisiológico negativo no lo descarta.
- Pregabalina, gabapentina o amitriptilina en la neuropatía diabética dolorosa, eligiendo según comorbilidades.
- Carbamazepina como primera línea en la neuralgia del trigémino.
- Lidocaína tópica en el anciano con neuralgia posherpética y alodinia.
- Iniciar con dosis bajas y titular.