Definición y a quién afecta
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es el defecto hemorrágico hereditario más frecuente, con distribución mundial, sin predominio de sexo y en todos los grupos étnicos. Su frecuencia va de 30 casos por millón hasta 1% de la población; un estudio italiano informó 0.9%. En México se ha descrito baja prevalencia, pero falta estudiarla.
| Tipo | Defecto | Datos de laboratorio |
|---|---|---|
| 1 | Cuantitativo: deficiencia parcial del FvW | FVIII:C y FvW bajos; razón FvW:RCo/FvW:Ag ≥ 0.6; todos los multímeros |
| 2A, 2B, 2M | Cualitativo | Razón FvW:RCo/FvW:Ag < 0.6; 2A y 2B sin multímeros de alto peso molecular |
| 2N | Unión defectuosa FVIII-FvW | FVIII/FvW:Ag < 0.5; recesiva |
| 3 | Cuantitativo: ausencia del FvW | FVIII:C < 5 UI/dL; sin multímeros; recesiva |
En el tipo 2B el FvW tiene más afinidad por la GpIb plaquetaria y la desmopresina provoca trombocitopenia. En el tipo 3 la desmopresina no sirve porque no hay FvW almacenado.
Cómo se diagnostica
Los datos clínicos predominantes son sangrado mucocutáneo: epistaxis, menorragia, equimosis, sangrado gingival, hemorragia gastrointestinal, hemorragia posparto y sangrado prolongado tras procedimientos como las extracciones dentales. En el tipo 3, grave, sangra la cavidad oral (54%), hay hemartrosis (45%), hematomas (28%) y hasta 8% hemorragia intracraneal. La GPC incluye una escala de hemorragia de 0 a 4.
Primera fase (escrutinio): biometría hemática, tiempo de hemorragia de Ivy, TTPa, TP, tiempo de trombina y fibrinógeno. El tiempo de hemorragia tiene sensibilidad de 64.2% y especificidad de 99.1%. Si el TTPa está alargado, la mezcla 1:1 lo corrige.
Segunda fase (diagnóstico):
- FvW antigénico (FvW:Ag).
- Actividad del FvW como cofactor de ristocetina (FvW:RCo).
- Actividad del factor VIII (FVIII:C).
Si están disminuidos, o el FvW:RCo y el FvW:Ag están entre 0.5 y 0.7, define el subtipo con multímeros, RIPA a dosis bajas, unión del FvW al FVIII, unión a colágena, razón FvW:RCo/FvW:Ag y estudio genético.
Qué hacer primero
Ante historia de sangrado mucocutáneo y alta sospecha, pide las pruebas iniciales antes de cualquier procedimiento invasivo. Quien tenga FvW:RCo mayor de 10 UI/dL y FVIII mayor de 20 UI/dL debe someterse a una prueba de respuesta a desmopresina en un periodo sin hemorragia. Los pacientes con historia de sangrado y FvW:RCo de 30 a 50 UI/dL pueden requerir tratamiento aunque no tengan diagnóstico definitivo.
Tratamiento según la GPC
- Desmopresina (DDAVP) en el tipo 1, con respuesta demostrada previamente: 0.3 µg/kg en 20-30 mL de solución fisiológica IV en 30 minutos. Eleva el FVIII y el FvW de 3 a 5 veces en 30-60 minutos. Puede repetirse cada 8-12 horas, sin pasar de 72 horas. No se da a menores de 2 años.
- Antifibrinolíticos para hemorragias de mucosas o posquirúrgicas: ácido aminocaproico 50-60 mg/kg cada 6 horas o ácido tranexámico 10-15 mg/kg cada 8 horas, VO, IV o tópico; efectividad mayor de 90%.
- Concentrados de FVIII/FvW de alta efectividad y bioseguridad para quien no responde a desmopresina o tiene tipos 2 y 3; los estudios reportan 89 a 99% de respuesta, con dosis promedio de 26 UI/kg en uno de ellos.
Cuándo referir
Refiere a hematología de segundo o tercer nivel a todo paciente con historia personal o familiar de sangrado anormal, sangrado desproporcionado tras extracciones o cirugía, o pruebas de escrutinio alteradas, para completar la segunda fase, tipificar y hacer la prueba de desmopresina antes de un procedimiento.
Lo que el ENARM pregunta
- Sangrado mucocutáneo con tiempo de sangrado prolongado en un paciente de cualquier sexo.
- Las tres pruebas de la segunda fase: FvW:Ag, cofactor de ristocetina y FVIII.
- Desmopresina 0.3 µg/kg en el tipo 1, con prueba previa.
- Que la desmopresina no sirve en el tipo 3 y puede bajar las plaquetas en el 2B.