Definición y a quién afecta
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una enfermedad heterogénea en la que el eritrocito se destruye por actividad inmune contra antígenos de su membrana. Hay dos vías:
- Extravascular: el eritrocito opsonizado por anticuerpos o complemento es fagocitado en hígado y bazo. Hay DHL y bilirrubina indirecta elevadas, reticulocitosis, esferocitos en el frotis y Coombs positivo. Es la vía de la AHAI por anticuerpos calientes y por crioaglutininas.
- Intravascular: el eritrocito se rompe en la luz del vaso (HPN, hemoglobinuria paroxística fría, PTT, CID). Hay hemoglobinuria, esquistocitos, DHL y bilirrubina elevadas y haptoglobina baja. Con Coombs positivo, sospecha hemoglobinuria paroxística fría.
| Tipo | Causas según la GPC |
|---|---|
| Anticuerpos calientes | Idiopática (50%); autoinmunes (LES, Sjögren, artritis reumatoide, esclerodermia); linfoproliferativas (LLC, linfomas, mieloma, Waldenström); tumores sólidos; CUCI, tiroides, anemia perniciosa |
| Enfermedad por crioaglutininas | Monoclonal (idiopática, linfoproliferativa) o policlonal (Mycoplasma, mononucleosis, VIH, rubéola) |
| Hemoglobinuria paroxística fría | Exantemas virales, sífilis |
Fármacos asociados a anticuerpos calientes: alfametildopa, cefalosporinas, penicilina, piperacilina, sulbactam, clavulanato, platinos y fludarabina.
Cómo se diagnostica
Sospecha AHAI ante anemia de instalación aguda con taquicardia, disnea, palidez, ictericia y coluria; puede haber fiebre y esplenomegalia. La disfagia, la disfunción eréctil y el dolor lumbar o abdominal sugieren hemoglobina libre en plasma (hemólisis intravascular).
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo) demuestra anticuerpos o complemento fijos al eritrocito y confirma el origen inmune:
- En tubo de cristal, sensibilidad de 86% (detecta 200 a 500 moléculas de anticuerpo por eritrocito).
- En tarjeta de gel, sensibilidad de 97%.
- Pide el título y el puntaje (4+ = 12, 3+ = 10, 2+ = 8, 1+ = 5), que sirven para vigilar la respuesta.
- Si el Coombs directo es negativo con sospecha alta, puede hacerse un eluido.
- El Coombs indirecto no se usa para diagnosticar AHAI; solo identifica contra qué antígeno va el anticuerpo y ayuda a encontrar sangre compatible.
Qué hacer primero
Confirma hemólisis (reticulocitos, DHL, bilirrubina indirecta, haptoglobina, frotis), haz Coombs directo, define si los anticuerpos son calientes o fríos y busca la causa secundaria. Refiere a segundo o tercer nivel.
Tratamiento según la GPC
AHAI por anticuerpos calientes:
- Prednisona 1-2 mg/kg/día por 4 a 6 semanas, o metilprednisolona 2-4 mg/kg/día cada 6 h o en bolo de 15 mg/kg/día por 3 días y luego prednisona oral.
- Reduce 0.5 mg/kg/día hasta la dosis mínima eficaz y mantenla 12 a 18 meses.
- Evalúa la respuesta a los 15 días.
- Corticorresistencia o corticodependencia: esplenectomía.
- Si tras la esplenectomía persiste la hemólisis con Hb menor de 10 g/dL: rituximab 375 mg/m² semanal por 4 dosis (tras vacunar contra neumococo y Haemophilus), ciclofosfamida 750 mg/m² mensual por 3-6 meses, azatioprina 2 mg/kg/día por 4-6 meses, micofenolato 2 g/día o ciclosporina 5 mg/kg/día.
- Inmunoglobulina 400-500 mg/kg/día por 5 días en niños, adultos con cardiopatía o neumopatía que requieren transfusión y casos refractarios.
AHAI por anticuerpos fríos del adulto: no hay tratamiento farmacológico específico; el rituximab es útil en ambos tipos.
Nota de actualización: las guías internacionales recientes prefieren el rituximab como segunda línea antes de la esplenectomía; en el examen responde con lo que dice la GPC.
Cuándo referir
Todos los pacientes con sospecha de AHAI se refieren a segundo o tercer nivel. Se incapacitan hasta obtener respuesta parcial.
Lo que el ENARM pregunta
- El Coombs directo como prueba que confirma el origen inmune.
- Que el Coombs indirecto no diagnostica AHAI.
- Prednisona 1-2 mg/kg/día por 4-6 semanas en la AHAI por anticuerpos calientes.
- Esplenectomía en la corticodependencia o corticorresistencia.
- Esferocitos en la extravascular y esquistocitos con haptoglobina baja en la intravascular.