Definición y a quién afecta
La artritis séptica es una reacción inflamatoria local por invasión de un microorganismo en la cavidad articular estéril, por vía hematógena o directa. Su evolución natural es la supuración y la destrucción articular, por lo que exige diagnóstico y tratamiento médico-quirúrgico tempranos. Puede afectar una o varias articulaciones, a cualquier edad.
- El 75% de los casos se debe a cocos grampositivos y Staphylococcus aureus es el agente más frecuente a cualquier edad.
- Los bacilos gramnegativos causan cerca de 20%, sobre todo en enfermos crónicos (cáncer, diabetes, cirrosis).
- Neisseria gonorrhoeae es cada vez más frecuente en adultos sexualmente activos; la conducta sexual es su factor de riesgo.
- Las formas crónicas se deben a micobacterias y hongos.
Aumentan el riesgo la inmunosupresión (neoplasias, hepatopatía, lupus), las drogas intravenosas, la enfermedad articular previa y la cirugía articular.
Cómo se diagnostica
En los adultos la exploración física pesa más que los estudios. Los leucocitos en sangre suelen estar elevados en niños y normales en adultos; la PCR está elevada en la mayoría.
El estudio indispensable es la punción articular: citológico, bioquímica, tinción de Gram y cultivo, junto con hemocultivos. La aspiración debe hacerla alguien con experiencia (ortopedista o reumatólogo). Si hay duda de infección, no infiltres esteroides.
| Líquido sinovial | Artritis séptica según la GPC |
|---|---|
| Aspecto | Turbio, de baja viscosidad |
| Leucocitos | > 50 000/mm³ (las no sépticas tienen menos) |
| Rendimiento del conteo | > 50 000/mm³ diagnostica 47%; > 100 000/mm³, 77% |
| Glucosa | < 40 mg/dL o menos de la mitad de la sérica |
| Lactato | Elevado (normal en las virales) |
Una radiografía normal no excluye la artritis séptica en etapas tempranas. El ultrasonido detecta derrame de forma temprana. TAC, resonancia o gammagrama son útiles en articulaciones de difícil acceso u obesos, pero no deben pedirse de rutina. En el niño, una separación de más de 5 mm entre cabeza femoral y acetábulo en la radiografía orienta a exudado en la cadera.
Qué hacer primero
Toma los cultivos e inicia de inmediato el antibiótico empírico según los factores de riesgo, y drena la articulación sin esperar los resultados.
Tratamiento según la GPC
- Sin factores de riesgo: dicloxacilina 1-2 g IV cada 6 h (adultos y niños de más de 40 kg) más amikacina 1 g cada 24 h, por 14 días IV y luego 1 a 2 semanas VO (dicloxacilina 500 mg cada 6 h). Si hay alergia a penicilina, sustituye la dicloxacilina por clindamicina.
- Riesgo de S. aureus meticilino resistente (hospitalización previa, úlceras, catéteres, hemodiálisis, diabetes, drogas IV): vancomicina 500 mg IV cada 6 h más cefotaxima 1 g IV cada 8 h, por 10 a 14 días tras el drenaje y luego 1 a 2 semanas VO; puede continuarse con rifampicina más TMP/SMX.
- Riesgo de gramnegativos (adulto mayor, recién nacido, inmunosuprimido, infección urinaria recurrente, cirugía abdominal reciente): cefuroxima 750-1500 mg IV cada 8-12 h más amikacina, 10 a 14 días, y luego cefuroxima oral.
- Duración convencional: 2 semanas IV y completar 4 semanas VO según la evolución. Ajusta todo con el Gram, el cultivo y la respuesta.
Drenaje: eliminar el pus es esencial. La artrotomía con drenaje y lavado, más antibiótico, sigue siendo el tratamiento de elección; artroscopia o aspiración y lavado por punción dan resultados similares en manos expertas. Si la aspiración con aguja no basta, pasa a artroscopia.
Cuándo referir
- Todo paciente con sospecha se trata en segundo o tercer nivel y lo valora un ortopedista.
- Cadera: referencia inmediata al ortopedista para desbridamiento urgente.
- Cadera, hombro o articulaciones profundas: tercer nivel si el segundo no tiene traumatología y ortopedia; lo mismo para codo, rodilla y tobillo.
Lo que el ENARM pregunta
- La punción con Gram y cultivo como estudio indispensable.
- Más de 50 000 leucocitos/mm³ y glucosa menor de 40 mg/dL en el líquido.
- Vancomicina más cefotaxima en el paciente en hemodiálisis o con catéter.
- Drenar de inmediato, sin esperar el cultivo.