Definición y a quién afecta
La estenosis aórtica es el conjunto de cambios patológicos, fisiopatológicos y clínicos causados por la disminución del área valvular aórtica. Su causa más frecuente es la enfermedad calcificante del adulto mayor (degeneración senil); en segundo lugar está la valvulopatía congénita (válvula bicúspide) y la reumática es cada vez menos frecuente, aunque suele asociarse a valvulopatía mitral. También existen estenosis supra y subvalvulares congénitas.
Tiene un periodo de latencia prolongado: el paciente típico es un varón asintomático en quien se descubre un soplo en una revisión de rutina. En el adulto, el área valvular disminuye de 0.1 a 0.3 cm² por año y el gradiente medio sube de 5 a 11 mmHg por año. Los factores de riesgo cardiovascular para aterosclerosis también se asocian a su progresión.
Cómo se diagnostica
El soplo es sistólico de eyección, precedido de un clic de eyección, mejor audible en el segundo espacio intercostal derecho, irradiado al cuello, donde puede palparse frémito. El componente aórtico del segundo ruido está reducido o ausente, de modo que el segundo ruido puede ser único.
Los síntomas cardinales son angina, síncope y disnea (insuficiencia cardiaca). Marcan el punto crítico de la historia natural:
| Síntoma cardinal | Pronóstico sin cirugía según la GPC |
|---|---|
| Angina | Muerte a los 5 años |
| Síncope | Muerte a los 3 años |
| Disnea o insuficiencia cardiaca | Muerte a los 2 años |
| Cualquiera de ellos (promedio) | Sobrevida menor de 2 a 3 años |
El ecocardiograma Doppler confirma el diagnóstico y gradúa la gravedad: muestra engrosamiento y calcificación de los velos y calcula el gradiente transvalvular y el área valvular. El área normal es de 3.0 a 4.0 cm²; la estenosis grave tiene un área menor de 1.0 cm². Se recomienda ecocardiograma también en el paciente asintomático con hallazgos físicos de estenosis aórtica.
No todo soplo mesosistólico es estenosis: la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la regurgitación mitral o tricuspídea funcional y el soplo benigno de niños y jóvenes también lo producen.
Qué hacer primero
Ante un soplo sistólico, el primer nivel hace historia clínica, exploración, radiografía de tórax, electrocardiograma y solicita ecocardiograma. Identifica a los pacientes que ya tienen insuficiencia cardiaca y refiérelos. Educa al paciente para que acuda ante mareo, síncope, dolor torácico o palpitaciones. Los asintomáticos se vigilan clínicamente.
Profilaxis según la GPC:
- Con antecedente de fiebre reumática: penicilina G benzatínica 1.2 millones de unidades IM cada 4 semanas (cada 3 semanas si el riesgo es alto), o penicilina V 250 mg VO 2 veces al día.
- Procedimientos dentales: amoxicilina 3 g una hora antes y 1.5 g seis horas después; con alergia, eritromicina 1 g antes y 0.5 g después.
Tratamiento según la GPC
El tratamiento definitivo de la estenosis grave es el reemplazo valvular. Sus indicaciones, que son a la vez criterios de referencia a tercer nivel, incluyen:
- Estenosis grave con cualquier síntoma.
- Estenosis grave en pacientes que irán a cirugía de bypass coronario, de aorta ascendente o de otra válvula.
- Estenosis grave asintomática con FEVI menor de 50%.
- Estenosis grave asintomática con síntomas o caída de la presión arterial durante una prueba de esfuerzo.
- Estenosis grave asintomática con arritmia ventricular compleja en el esfuerzo, hipertrofia ventricular de 15 mm o más no explicada por hipertensión, o calcificación moderada a grave con progresión de la velocidad pico de 0.3 m/s o más por año.
- Estenosis con gradiente bajo (menos de 40 mmHg) y disfunción ventricular con reserva contráctil.
Cuándo referir
Refiere al especialista a lactantes, niños, adultos jóvenes y adultos mayores con sospecha de estenosis aórtica, y a los de alto riesgo para vigilancia. Envía a tercer nivel a todo paciente con indicación de reemplazo valvular, sobre todo si ya hay síntomas.
Lo que el ENARM pregunta
- Estenosis aórtica calcificada en el anciano con angina o síncope de esfuerzo.
- El soplo eyectivo en el foco aórtico irradiado al cuello con segundo ruido único.
- El ecocardiograma Doppler como estudio que confirma y gradúa.
- Estenosis grave sintomática: referencia a tercer nivel para reemplazo valvular.