Definición y a quién afecta
La neumonía nosocomial es la inflamación infecciosa del parénquima pulmonar adquirida después de 48 horas de hospitalización, que no estaba en incubación al ingreso y puede manifestarse hasta 72 horas después del egreso. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la complicación infecciosa más frecuente en la UCI: afecta a 27% de los pacientes críticos. El riesgo de neumonía es 21 veces mayor con ventilación mecánica; la letalidad es de 20 a 25% con 1% adicional por cada día de ventilación, y llega a 76% con microorganismos multirresistentes.
Los microorganismos llegan al pulmón sobre todo por aspiración de secreciones colonizadas de la orofaringe o del estómago, por contigüidad, vía hematógena o por aerosoles contaminados.
Factores de riesgo del ambiente: sonda nasogástrica, condensado en el circuito, intubación nasotraqueal, sinusitis y traslados fuera de la UCI.
Factores de riesgo para multirresistentes: antimicrobianos o hospitalización en los últimos 90 días, estancia de 5 días o más, ventilación de 7 días o más, diálisis o terapia intravenosa, residencia en asilo, inmunosupresión y alta resistencia en la unidad.
Cómo se diagnostica
Sospecha NAVM en el paciente intubado o recién extubado con fiebre y leucocitosis, secreción traqueobronquial purulenta, aumento de la frecuencia respiratoria o de la ventilación minuto, caída de la oxigenación o mayor necesidad de soporte, y infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía.
Criterio de la GPC: infiltrado nuevo, persistente o progresivo más secreción purulenta, fiebre mayor de 38 °C o menor de 36 °C, leucocitos mayores de 12 000 o menores de 4500/mm³, y lavado broncoalveolar con 10⁴ UFC/mL o más.
Para confirmar y conocer la etiología: cultivo cuantitativo de lavado broncoalveolar con tinción de Gram y celularidad, sensibilidad de 90%. Toma la muestra con sistema cerrado; de 9 a 80% de las NAVM son polimicrobianas. No hagas radiografías de rutina a pacientes colonizados sin datos de infección.
Qué hacer primero
Toma cultivos y empieza el antibiótico empírico según el riesgo de multirresistencia y la microbiología local. Evalúa la respuesta a partir del tercer día: la mejoría suele verse a las 48-72 horas, así que no cambies el esquema antes.
Tratamiento según la GPC
| Riesgo | Gérmenes | Esquema empírico |
|---|---|---|
| Sin factores de multirresistencia | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible, enterobacterias no resistentes | Cefalosporina de 3a generación (ceftriaxona) |
| Con factores de multirresistencia | Añade Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia | Cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima o cefepime), carbapenémico o piperacilina-tazobactam + fluoroquinolona antipseudomonas o aminoglucósido; valorar cobertura de SAMR |
- La terapia combinada se justifica en bacilos gramnegativos multirresistentes, sobre todo Pseudomonas.
- Abrevia el tratamiento y evita llevarlo a 14-21 días, salvo con bacilos gramnegativos no fermentadores.
- Para SAMR: vancomicina o linezolid 600 mg cada 12 horas.
Cuándo referir
La NAVM se maneja en la UCI con infectología. Prevención (responsabilidad de todo el equipo):
- Cabecera elevada a 30-45 grados, medida y registrada cada 8 horas, sobre todo con nutrición enteral; aspira secreciones antes de bajarla.
- Higiene de manos, aspiración subglótica, nutrición enteral sobre parenteral, sedación protocolizada, ventilación no invasiva cuando sea posible y destete temprano.
- No cambies el circuito salvo que esté sucio o disfuncional; retira el condensado.
- La GPC recomienda clorhexidina bucal al 0.12%; estudios posteriores la asocian con mayor mortalidad en pacientes no quirúrgicos.
Lo que el ENARM pregunta
- El lavado broncoalveolar cuantitativo (10⁴ UFC/mL) para confirmar.
- Esquema doble antipseudomonas en el paciente con más de 5 días de estancia y antibiótico previo.
- La cabecera a 30-45 grados como medida preventiva clave.
- No cambiar el antibiótico antes de 48-72 horas.