Definición y a quién afecta
La espondilitis anquilosante (EA) pertenece a las espondiloartritis (EsA): enfermedades inflamatorias que afectan sobre todo el esqueleto axial (sacroiliacas y columna) y pueden dar artritis periférica, entesitis, dactilitis y uveítis. Suele iniciar en adultos jóvenes. La GPC considera su diagnóstico precoz una prioridad de la atención reumatológica.
Cómo se diagnostica
Sospecha EA ante dolor lumbar crónico de al menos 3 meses con rasgos inflamatorios: dolor alternante en glúteos, buena respuesta a AINE, inicio antes de los 45 años, artritis, dactilitis o entesitis, uveítis anterior aguda, historia familiar positiva, HLA-B27 positivo o sacroileítis en resonancia.
- Se recomiendan los criterios de Nueva York modificados, aunque son poco sensibles y detectan sobre todo a pacientes con daño radiográfico ya establecido.
- Si la radiografía simple muestra sacroileítis, no necesitas más imagen para el diagnóstico.
- Si la radiografía de sacroiliacas es normal, la resonancia magnética es el mejor estudio para ver inflamación (sensibilidad y especificidad de 90%). La tomografía detecta cambios estructurales, pero irradia.
- Sin sacroileítis radiológica, la lumbalgia inflamatoria más 2 de 3 rasgos (entesitis, dactilitis, historia familiar, enfermedad de Crohn, artritis asimétrica, dolor glúteo alternante, psoriasis, reactantes elevados, respuesta a AINE) establece una espondiloartritis axial indiferenciada con confiabilidad mayor de 90%.
- El HLA-B27 tiene sensibilidad y especificidad de 96% y aumenta la probabilidad diagnóstica.
El primer contacto pide biometría, glucosa, creatinina, función hepática, VSG y PCR, y radiografías de sacroiliacas, cadera, columna lumbar y cervical.
Qué hacer primero
Evalúa la movilidad espinal (Schöber modificado, distancia dedo-suelo, flexión lateral, expansión torácica, occipucio-pared, rotación cervical), la cadera y la rigidez matutina en minutos. Mide la actividad con BASDAI y la función con BASFI. Son predictores de mal pronóstico: daño estructural de columna al inicio, afección de cadera, inicio a edad temprana, reactantes persistentemente elevados y actividad persistente.
Tratamiento según la GPC
- AINE: tratamiento de elección. En la forma axial usa al menos 2 AINE durante un mínimo conjunto de 3 meses a dosis máxima tolerada. No declares ineficaz un AINE antes de 2-4 semanas a dosis máxima.
- Paracetamol hasta 3 g/día es el analgésico de elección si los AINE no bastan o están contraindicados; con riesgo gastrointestinal, COX-2 o AINE con gastroprotector.
- Sulfasalazina 2-3 g/día por al menos 3 meses en la afección periférica y la uveítis; no de rutina para síntomas axiales. Metotrexato en casos refractarios, sobre todo periféricos.
- Infiltración de glucocorticoides en casos seleccionados, vigilando la rotura tendinosa.
| Indicación de anti-TNF alfa | Criterio de la GPC |
|---|---|
| Forma axial | Tras 3 meses de tratamiento correcto, BASDAI ≥ 4 más al menos uno: valoración global ≥ 4, dolor nocturno ≥ 4 o reactantes elevados |
| Forma periférica | Artritis o entesitis por más de 3-4 meses pese a 2 AINE, sulfasalazina u otro FARME y tratamiento local, con valoración global ≥ 4 o VSG/PCR elevadas |
| Poliarticular pura | DAS-28 de 3.2 o más |
El daño radiológico extenso o la limitación absoluta de movilidad no excluyen el biológico si hay actividad. Si no se dio el tratamiento convencional correcto, complétalo antes. Etanercept se usó a 25 mg subcutáneo 2 veces por semana en los estudios que cita la GPC.
Cuándo referir
La terapia biológica la decide un reumatólogo. Antes de cualquier biológico (Cuadro V), haz tamizaje de tuberculosis con radiografía de tórax y PPD de 5 UI leído a las 48 y 72 horas; es positivo con 5 mm o más. Investiga también anticuerpos antinucleares, anti-DNA, insuficiencia cardiaca, infecciones, enfermedades desmielinizantes y neoplasias.
Lo que el ENARM pregunta
- Que la sacroileítis en la radiografía basta y la resonancia se reserva para radiografía normal.
- La regla de "2 AINE por 3 meses" antes de declarar falla.
- El BASDAI ≥ 4 con un criterio acompañante para iniciar anti-TNF.
- El PPD positivo desde 5 mm en el candidato a biológico.